Vírus – citomegalovírus

Quais são os princípios-chave da prevenção de vírus – citomegalovírus?

Se uma mulher grávida adquire uma infecção primária com citomegalovírus (CMV), o feto está em alto risco de doença congênita. Isso somado ao fato de que a aquisição de uma infecção pelo CMV causa morte e doença em bebês de baixo peso ao nascer, pacientes imunocomprometidos e receptores de transplante, significa que há preocupação sobre a possível transmissão do CMV dentro dos hospitais. Para interpretar estudos de transmissão do VMC dentro do hospital, deve-se entender a transmissão do VMC na população.

Diagnóstico e características clínicas

Ocorre uma viremia transitória após uma infecção primária com VMC. Entre os imunocompetentes, uma infecção primária por CMV é geralmente assintomática, mas ocasionalmente nos adultos pode causar uma síndrome infecciosa de mononucleose com fadiga e febre de baixo grau. Entre os doentes imunocomprometidos a VMC pode causar doença grave em muitos órgãos e a reactivação de infecções latentes por VMC é comum.

As infecções por VMC são diagnosticadas através da recuperação do vírus a partir de tecidos ou órgãos infectados. O exame histológico pode revelar as células de inclusão do VMC.

Epidemiologia

Nunca todos os indivíduos acabam por ser infectados com VMC. A percentagem de indivíduos soropositivos aumenta com a idade a uma taxa de aproximadamente 1% ou 2% por ano, e uma média de cerca de 50% da população dos Estados Unidos possui anticorpos contra o vírus. Quase 100% da população é soropositiva aos 70 anos de idade.

A taxa de excreção para qualquer faixa etária depende da localização geográfica e é variável. A taxa de infecção congênita mundial, entretanto, é notavelmente constante; em qualquer população, entre 0,5% e 2% dos recém-nascidos estarão excretando CMV.

Excreção viral prolongada na saliva e urina pode persistir por semanas ou meses. Após a infecção, crianças pequenas excretam CMV na saliva e na urina por um período de 12 a 40 meses, significativamente mais longo que os adultos. Os anticorpos imunoglobulina G (IgG) para VMC aparecem 2 a 3 semanas após uma infecção primária e persistem por toda a vida tanto em crianças como em adultos.

Em até 2% de todas as gravidezes, ocorre a transmissão transplacentária do VMC. Normalmente a mãe é seropositiva pré-concepção, e os bebés ficam infectados congénitos no útero após uma reinfecção da mãe.

Embora a infecção materna primária durante a gravidez seja responsável por apenas uma pequena percentagem de recém-nascidos infectados congénitos, a infecção primária é responsável pela maioria das infecções sintomáticas e deficiências graves causadas pela infecção congénita.

A transmissão de leite materno de mães soropositivas é responsável por 50% das infecções transmitidas e 10% a 20% das infecções transmitidas ocorrem através de secreções cervicais e vaginais. A transmissão intrafamiliar é freqüente após uma infecção primária em um único membro da família, com uma taxa de transmissão de cerca de 50%.

CMV é freqüentemente excretada no sêmen e secreções cervicais e as infecções por CMV são mais prevalentes entre aqueles que têm múltiplos parceiros sexuais.

CMV é transmitida lentamente. As crianças inicialmente expelem CMV a uma concentração de cerca de 104 unidades formadoras de placas por mililitro (PFUs/mL) de urina após uma infecção primária e este título diminui lentamente depois disso.

A maioria das crianças em creches ficam infectadas no segundo ano de vida. A transmissão de criança para criança dentro das creches é lenta e em média apenas uma criança por mês adquire uma infecção primária por VMC. Portanto, mesmo sob condições ideais de transmissão de contato diário íntimo e próximo (ou seja, crianças brincando diariamente juntas na mesma sala), o vírus é transmitido lentamente.

O período de transmissão do CMV de crianças infectadas para suas mães ou cuidadores também é muito lento e depende da idade de uma criança infectada. Entre as mães e pais seronegativos de crianças infectadas 50% ficam infectados dentro de 8 meses.

As cuidadoras também podem ser infectadas com CMV através da transmissão de crianças com a maior taxa de infecções por CMV entre as mulheres que cuidam de crianças menores de 2 anos, independentemente da idade. Para os cuidadores, as taxas anuais de soroconversão variam de 11% a 20% em comparação com uma taxa de 2% para funcionários hospitalares.

Quais são as principais conclusões para os ensaios clínicos e meta-análises disponíveis que informam o controle dos vírus – citomegalovírus?

Prevenção e controle

Transmissão do VMC dos pacientes para o pessoal hospitalar ocorre raramente, se é que ocorre, e nunca foi documentada. Uma análise dos dados de soroconversão mostra que pode haver uma taxa anual de infecções 1% a 4% maior para enfermeiros de creches do que para a população em geral, mas há muitos problemas com essa anestesia.

CMV pode ser transmitida entre pacientes hospitalizados, mas a transmissão é facilmente evitada. Sabão e água facilmente inativam o vírus, e técnicas simples de lavagem das mãos devem prevenir a transmissão.

Um estudo mostrou que mulheres grávidas suscetíveis, mas não grávidas, poderiam se proteger de adquirir o CMV de seu filho infectado, seguindo simples precauções higiênicas. Assim, se estritamente observadas, as precauções padrão protegerão tanto os pacientes quanto o pessoal.

Um não deve se preocupar com a transmissão paciente a paciente, a menos que se trate de pacientes imunocomprometidos ou bebês prematuros. Deve-se ter muito cuidado com os tipos de contato desses pacientes com outros pacientes e pessoal; deve-se aderir a técnicas freqüentes e adequadas de lavagem de mãos e a precauções padrão.

Não é necessário testar rotineiramente o pessoal hospitalar para imunidade a VMC antes ou durante a gravidez, devido à baixa incidência de infecção. Se, no entanto, uma mulher grávida que trabalha num ambiente de saúde estiver especialmente preocupada com a VMC, podem ser feitos testes serológicos de imunidade.

As mulheres grávidas seronegativas que são susceptíveis devem estar especialmente atentas à boa higiene no trabalho e em casa se cuidam de uma criança pequena em casa. Os testes serológicos serológicos seriais durante a gravidez devem ser oferecidos como uma opção para as trabalhadoras grávidas seronegativas.

As mulheres grávidas também não devem ser furadas ou transferidas com a ideia de que a sua frequência de exposição diminuiria em diferentes unidades. Elas devem assumir que todos os pacientes podem ser infecciosos e são melhores aconselhadas a praticar a lavagem frequente das mãos e aderir estritamente às precauções padrão.

Precauções padrão aplicam-se ao sangue e a todos os fluidos, secreções e excreções corporais. O pessoal do hospital grávida deve assumir que todos os fluidos corporais são possivelmente infecciosos. Como mencionado acima, eles devem praticar a lavagem frequente das mãos após o contato com o paciente. Quando perceberem que é mais provável que sejam expostos a fluidos corporais ou quando manusearem urina e secreções respiratórias, devem usar batas e luvas.

Embora o VMC seja raramente, se é que alguma vez, transmitido através de gotículas respiratórias, a reacção em cadeia da polimerase, um método muito sensível para detectar quantidades mínimas de ADN, detectou ADN VMC no ar filtrado perto de doentes imunossuprimidos com pneumonia VMC e outras infecções respiratórias. Como a infecciosidade dos aerossóis desses pacientes é desconhecida, o uso de uma máscara por mulheres grávidas é apropriado quando a exposição prolongada ou frequente a urina ou secreções respiratórias em aerossol é provável.

Quais são as consequências de ignorar conceitos-chave relacionados ao controle de vírus – citomegalovírus?

Existe o risco de transmissão no hospital se o pessoal de saúde não lavar as mãos depois de estar em contato com o vírus. A transmissão pode ser para o profissional de saúde ou para outros pacientes imunodeprimidos.

Que outras informações suportam as principais conclusões dos estudos de vírus – citomegalovírus, por exemplo, estudos de controle de casos e séries de casos?

Transmissão do citomegalovírus em hospitais

Prevalência da excreção do citomegalovírus entre adultos e crianças hospitalizadas

No início todos os estudos de transmissão hospitalar foram realizados em unidades pediátricas porque as crianças têm taxas de excreção mais elevadas do que os adultos, como indicado pelos relatórios publicados sobre a prevalência da excreção do Citomegalovírus entre adultos e crianças hospitalizadas.

Em um ambiente de cuidados domiciliares, 8% das crianças com menos de 5 anos excretam VMC. Esta taxa aumenta para entre 9% e 75% para crianças em creches, dependendo da creche. Entre 1% e 7% das crianças hospitalizadas após o período de internação do recém-nascido excretam CMV. De 1% a 3% dos recém-nascidos em berçários excretam CMV a qualquer momento, embora um estudo egípcio tenha encontrado 12,5% de 175 bebês em uma unidade de terapia intensiva neonatal que excretam CMV.

Viremia é rara entre adultos saudáveis e menos de 1% é virúrica. Em uma enfermaria de oncologia geral, menos de 1% dos pacientes adultos excretaram VMC. Até 45% dos receptores de células-tronco podem excretar VMC, mas esta porcentagem pode estar diminuindo devido à seleção de doadores seronegativos e ao uso frequente de ganciclovir.

Em pacientes com AIDS, as taxas de excreção de VMC variam muito, mas é provável que pelo menos 25% dos pacientes sintomáticos irão expelir o VMC. Na década de 1970, entre 38% e 96% dos receptores renais excretaram VMC, mas as taxas atuais são provavelmente muito mais baixas porque a terapia imunossupressora é menos intensa. Finalmente, 8% a 35% das gestantes irão excretar VMC de um ou mais locais no terceiro trimestre.

Infecção por VMC em oito unidades hospitalares diferentes em dois estudos com crianças encontraram taxas de infecção nas unidades que variaram de 3% a 6%, mas as unidades de cuidados crônicos tiveram taxas muito mais altas (15%) de infecção por VMC. Nessas unidades, as crianças estiveram juntas por muitos meses, eram cronicamente doentes e tiveram múltiplas transfusões de sangue.

Citomegalovírus em superfícies

Onde está o VMC em um hospital além da urina e saliva de pacientes infectados? Um estudo obteve numerosos esfregaços de superfície para cultura de CMV em brinquedos, bolsas de ambu, escamas, tubos intravenosos, grades de berço e termômetros. Os esfregaços não recuperaram CMV de nenhum objeto inanimado. No entanto, o vírus foi isolado nas mãos de um paciente, de uma enfermeira e de um trabalhador de laboratório. As mãos são um reservatório conhecido para a CMV. Nas creches o CMV está nas mãos de crianças e cuidadores.

É fácil desactivar o CMV com produtos como sabões, detergentes e álcool; o CMV também lava as superfícies com água simples. O vírus não é muito estável no ambiente. O CMV tem uma meia-vida de 2 a 6 horas em superfícies, mas baixos títulos de vírus podem persistir por 24 horas.

Transmissão paciente a paciente

Tabela I lista as taxas publicadas de infecção pelo CMV entre enfermeiros pediátricos e sujeitos de controle (mulheres sem contato com o paciente). Um número relativamente baixo de infecções primárias por VMC e um número baixo do total de indivíduos afectou os resultados de cada inquérito. Um relato no início dos anos 70, observou infecção em 3 ou 21 enfermeiros de enfermaria, 2 ou 34 enfermeiros de enfermaria e 0 ou 27 indivíduos de controle. Estudos na Suécia e Filadélfia mostraram resultados semelhantes, mas foram encontradas baixas taxas de infecção por VMC em outros estudos.