Um novo sino tridimensional impresso a vácuo para tratamento pectus excavatum: um estudo preliminar

Nosso estudo mostrou que a terapia 3D impressa personalizada VB oferece tratamento não-operatório de EP pelo menos tão eficaz quanto a VB convencional, embora não tenha ficado claro se resulta em melhor resultado em detrimento da personalização da impressão 3D. Todos os pacientes com dados de acompanhamento apresentaram melhor aparência torácica confirmada tanto objetivamente quanto subjetivamente.

Usar aspiração a vácuo para levantar o esterno foi descrito pela primeira vez há mais de um século, e sua utilidade foi confirmada no tratamento da EP nos últimos 20 anos. Obviamente, uma vantagem trazida pela terapia VB em comparação com a cirurgia é menos riscos associados e menos desconforto. No entanto, continua a ser uma alternativa e não um substituto para o procedimento de Nuss, que pode alcançar excelentes resultados na maioria dos pacientes com um procedimento e complicações mínimas nesta fase. Uma grande falha da terapia VB é que ela requer uma dedicação notável do paciente e da família para manter o uso constante do aparelho durante pelo menos 1 ano ou até mais, durante o qual muitos não são capazes de manter essa adesão. Obermeyer, et al. relataram que cerca de um terço dos seus pacientes foram perdidos para acompanhamento ou não cumpriram complacência. A adesão dos nossos pacientes pareceu mais elevada, pois exigimos que eles nos visitassem a cada 3 meses ou meio ano desde o início da VB. E também mantivemos os pacientes em contato com Wechat, uma plataforma de mídia social chinesa. Visitas regulares com medição objetiva para melhoria usando o exame de superfície corporal e a comunicação entre os pais nas mídias sociais os encorajaram a continuar o tratamento. No decorrer do tratamento, pelo menos durante 1 ano, é muito importante ter os pacientes de volta e mostrar-lhes a melhoria na forma de imagens de superfície corporal reconstruídas e números medidos. Assim, pacientes e famílias podem ganhar confiança nesta nova terapia e manter uma alta adesão.

Eficácia e efeitos colaterais

Uma excelente correção com a terapia VB foi relatada de 13,5 a 37,5%, embora diferentes definições de excelência tenham sido utilizadas. Alguns usam profundidade de depressão absoluta, que não leva em conta o tamanho corporal dos pacientes e requer ferramentas especiais de medida, para quantificar a correção, enquanto outros usam Índice de Haller, Índice de Correção ou a profundidade percentual modificada , todos os quais requerem uma tomografia de tórax ou paquímetros especiais para medir dimensões na superfície corporal. Em comparação, como mencionado anteriormente, apenas parte dos nossos pacientes receberam tomografia computadorizada e nós só digitalizamos o tórax frontal de todos os pacientes devido à insuficiente adesão de pacientes jovens e também para simplificar os procedimentos de medição. As imagens apenas de frente são suficientes para personalizar um VB, mas torna impossível calcular o Haller Index externo ou qualquer outro índice alternativo. Assim, medimos o DR que contabiliza a largura do tórax em comparação com a profundidade absoluta da depressão. É livre de radiação, reprodutível e não necessita de recursos ou ferramentas adicionais. No nosso estudo anterior demonstramos a sua consistência com os dados medidos a partir da tomografia computadorizada do tórax. De acordo com o DR, todos os pacientes com dados de acompanhamento melhoraram em diferentes graus. Entretanto, não utilizamos nenhum corte do DR para a definição do resultado de excelência. Isto torna difícil a comparação dos índices de excelência entre as nossas séries e as da literatura. De acordo com os dados do questionário, a maioria dos pais considerou a eficácia justa a boa. Como a maioria dos pacientes ainda estava no curso do tratamento, esperava-se que a eficácia melhorasse continuamente. Os efeitos colaterais foram tão comuns como relatados na literatura, incluindo petéquias, bolhas, desconforto ou dor. Embora comuns, todos os efeitos secundários foram reversíveis e resolvidos através da aplicação de pressão de sucção reduzida ou pausa por um curto período de tempo, geralmente não mais do que 2 semanas. Não houve efeitos secundários que levassem à não conformidade.

Factores relacionados com os resultados

Estudos anteriores relacionaram vários factores com a eficácia do uso de VB. Obermeyer, et al. encontraram fatores preditivos de um excelente resultado sendo: idade inicial ≤ 11 anos, profundidade inicial da parede torácica ≤ 1,5 cm, boa flexibilidade da parede torácica e duração de uso superior a 12 meses. Observaram que vários pacientes usaram abaixo de 60 min por dia e ainda conseguiram uma excelente correção, o que contrastou com Lopez et al., que identificaram um uso ideal de 4 h ou mais por dia. No entanto, ambos argumentaram que a flexibilidade da parede torácica é um indicador significativo de sucesso. Apesar de não termos encontrado nenhum fator associado à melhor correção da EP, havia uma tendência para que pacientes com idade mais jovem e DR menor (menos gravidade) tivessem melhores resultados de acordo com nossos dados. E pacientes em nosso estudo muito mais jovens do que aqueles das duas publicações mencionadas acima podem explicar por que tínhamos alcançado melhora notável com apenas 30 minutos por tempo e 1,5 vezes o uso diário, o que foi muito menor do que qualquer outro relatado anteriormente. Não incluímos a flexibilidade como fator analítico, pois, em primeiro lugar, era difícil quantificá-la e, em segundo lugar, geralmente consideramos o tórax de uma população com mediana de idade de 3,6 anos flexível, o que foi evidenciado por um vácuo mediano de sucção de apenas 20 kPa. Obviamente, a flexibilidade torácica está intimamente associada à idade. Não foi possível descartar que estes dois possam interagir como confundidores ao realizar a análise de regressão, especialmente quando todos os estudos anteriores são de pequeno tamanho de amostra.

Timulação do tratamento

No que diz respeito ao tempo de tratamento, uma vez foi indicado para pré-escolares o procedimento de Nuss e, em seguida, trocado para adolescentes/adolescentes como idade ideal para cirurgia, em vista da maior recorrência se os pacientes fossem operados em pacientes muito jovens. Para a terapia VB, Obermeyer, et al. concluíram que a terapia VB deve ser considerada com aproximadamente 11 anos de idade. Uma vez que se a correção for inadequada após 12 a 18 meses de terapia VB, a cirurgia poderia ser realizada na faixa de tempo ideal para o procedimento de Nuss. Acreditamos, entretanto, que uma terapia conservadora como a VB pode ser tentada tão jovem quanto crianças ou pré-escolares como nossos casos para dados atuais suportam melhores resultados em pacientes mais jovens com tórax mais flexível, especialmente em pacientes com depressão profunda, nos quais o tratamento não poderia ser refreado até mais tarde. Embora ainda não saibamos a taxa de recidiva da nossa série devido ao curto seguimento, é de se esperar que haja maior recidiva com a experiência da cirurgia em idades muito jovens. No entanto, uma terapia VB é de complicações maiores mínimas, e pode ser repetida se necessário, sem preocupação com osteocondrodistrofia ou outras complicações maiores da cirurgia. Pode valer a pena tentar em uma idade jovem para evitar anos de espera durante os quais podem ocorrer deficiências cardíacas e respiratórias.

Vantagem do 3D e o custo

A diferença proeminente do aparelho que usamos neste estudo em relação aos VBs convencionais, como mencionamos anteriormente, é a personalização da impressão 3D. Basicamente, nosso dispositivo se baseia no mesmo princípio físico que outros VBs relatados na literatura. Teoricamente, uma configuração de superfície de contato em 3D pode garantir melhor estanqueidade na aplicação, o que é especialmente verdadeiro em pacientes com mamas em desenvolvimento ou patologia assimétrica. Não utilizamos um VB convencional para comparação em nosso estudo, e a configuração da depressão pode ter mudado ao longo do tratamento, deixando a hermeticidade inicial em questão. Portanto, a superioridade na hermeticidade destes dispositivos precisa ser confirmada em estudos posteriores. O custo de um VB personalizado é de 6000 RMBs, aproximadamente o dobro do preço de um VB convencional na China, mas ainda assim muito mais barato que um procedimento Nuss, que custaria 25.000 RMBs. Achamos que vale a pena tentar, tendo em vista os resultados publicados dos VBs convencionais e o custo.

Limitação

Este estudo é limitado, pois é uma série de casos retrospectivos sem controle. E houve alguns pacientes que se perderam para o acompanhamento, que não cumpriram ou que tinham dados insuficientes. Houve também algumas outras limitações. Primeiro, os dados do questionário em relação ao uso diário e à pressão foram auto-relatados e não puderam descartar erros relacionados à memória ou outros erros. Segundo, a pressão aplicada variou de acordo com a idade e o estágio de uso, de modo que os dados relevantes foram representados pelos valores mais utilizados para cada paciente. Terceiro, como nossos pacientes eram geralmente jovens e a maioria tinha passado por um inverno durante o curso do tratamento, bastantes pausas durante várias semanas ou mesmo meses. Embora os pais tenham sido obrigados a relatar estas pausas, podem ter ocorrido erros no cálculo da duração acumulada. Finalmente, como apenas uma parte dos pacientes foi submetida a tomografia computadorizada do tórax e tinha os dados do índice de Haller disponíveis, não utilizamos o índice de Haller ou a profundidade para análise. Ao invés disso, utilizamos o DR como substituto, o qual nunca foi utilizado em nenhum dos estudos anteriores, tornando impossível a comparação direta com os dados da literatura.