Um endodontista responde 8 perguntas que os GPs fazem sobre o tratamento de canal radicular

Este artigo apareceu pela primeira vez no boletim informativo, DE’s Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS. Assine aqui.

Eu acredito que os canais radiculares continuarão a ser uma opção viável para restaurar a dentição que tem uma estrutura dentária sólida, apesar da mudança no cenário dos cuidados clínicos dentários, uma vez que procura focar na dentição de implantes. Enquanto houver tratamento dentário, haverá a necessidade de tratamento de canal radicular. Devido às limitações de tempo e complexidades destes procedimentos, muitos clínicos gerais encaminham os seus canais radiculares planeados para os seus colegas especialistas ou trazem um endodontista interno para o seu consultório. Como a odontologia continua a evoluir com ótica e materiais avançados, o mesmo acontece com o campo da endodontia.

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Moji Bagheri, DMD

Falei com Moji Bagheri, DMD, um endodontista que pratica no sul da Califórnia, para obter mais informações sobre o mundo dinâmico da endodontia e buscar suas respostas para oito perguntas que os médicos de clínica geral fazem sobre o tratamento de canal radicular. Aqui estão os seus pensamentos.

1. Qual é o antibiótico mais comum que você prescreve e porque?
A minha primeira escolha de antibióticos é amoxicilina – isto é, se não há contra-indicações, como alergias (figura 1). Devido ao seu amplo espectro, é eficaz contra bactérias invasoras de canais radiculares e infecções polimicrobianas. O metronidazol é adicionado ao regime se a amoxicilina for ineficaz após 48-72 horas. Esta combinação, baseada em estudos já realizados, (1) tem uma eficácia de 99%. No caso de uma alergia à penicilina, prescrevo clindamicina.

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2. Quais são os analgésicos comuns que se prescrevem após a endodontia e porquê?
Eu prescrevo AINEs, tais como ibuprofeno em altas doses, depois de todos os tratamentos de canal radicular e fazer com que os pacientes tomem a primeira dose geralmente antes do desgaste anestésico (figura 2). A razão é tal que após a maioria dos tratamentos de canal radicular há uma quantidade moderada de inflamação presente ao redor do dente e nos tecidos ósseos de suporte e periodontais. Essa inflamação pode ser aliviada pelo bloqueio da produção de mediadores inflamatórios responsáveis pela dor e inflamação no sangue, como prostaglandina e tromboxano A2, reduzindo assim a inflamação e a dor no local local. Outro factor muito importante e frequentemente negligenciado – e, na minha opinião, anda de mãos dadas com o efeito analgésico – é a força oclusal que é aplicada no pós-operatório do dente tratado. Ao eliminar essa pressão oclusal, as estruturas de suporte já inflamadas do dente têm a chance de cicatrizar sem interrupção da oclusão e, portanto, potencialmente curar mais rapidamente.

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3. Em quais dentes você faz mais canais radiculares e por que você acha que esses são os mais comuns?
Nos últimos anos, os canais radiculares mais comuns que tenho feito têm sido os molares superiores e inferiores, especialmente os segundos molares. Eu acho que há várias razões para isso. A localização dos dentes, estando muito atrás nas arcadas superior e inferior, dificulta o acesso a eles, especialmente os segundos superiores. Esse acesso difícil leva a dificuldades na negociação dos canais e na realização do tratamento do canal radicular. Há situações em que o paciente tem uma restauração de cobertura total que o torna especialmente desafiador, pois os pontos de referência originais do dente desapareceram, e o acesso e localização dos canais repousa exclusivamente sobre a anatomia da câmara de polpa e a experiência do operador. O molar inferior pode ser potencialmente menos difícil, porque você tem a vantagem da visão direta e menos limitação anatômica para um isolamento adequado. Outra razão pela qual o segundo molar é mais comumente tratado é que, ao longo da vida do dente, há mais chances de danos por cárie e acúmulo de placa bacteriana. Manter a higiene nessa área é mais difícil e precisa de mais atenção; portanto, há uma chance maior de ter um canal radicular feito durante a vida desse dente. E não esqueçamos que os segundos molares são os mais referidos para mim!

4. Você já afirmou antes que o tratamento dos canais radiculares falhados é o tratamento mais comum que você faz. Por que você vê endodontia falhada dos médicos de clínica geral, especialmente em canais radiculares que parecem ter boa aparência radiográfica?
Como mencionei antes, acho que o aspecto mais importante do tratamento de canal radicular é o critério de seleção de casos pelo médico. Penso que o médico de clínica geral que opta por realizar um procedimento deve estar bem consciente das suas limitações e capacidades, bem como do que é melhor para o paciente. Várias das razões pelas quais vemos falhas nos canais radiculares feitos pelos GPs incluem:

• Improper quantidade e tipo de irrigação.
• Improper utilização da barragem de borracha e/ou mau isolamento. É essencial manter a área o mais estéril possível.
• Improper seleção e uso de material e técnicas de obturação. Um material como Thermafil é muito sensível à técnica e, se não for utilizado de forma adequada, certamente levará à falha do canal radicular. Uma vez obturação, pode parecer excelente na radiografia com o material aparentemente preenchido até ao ápice, mas pode ver-se a presença de uma grande radiolucência periapical na radiografia num caso de falha, o que pode indicar uma potencial perda ou ausência de selagem no ápice.

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5. Qual é a média de tempo que você gasta irrigando em molares? É o mesmo para maxilares e mandibulares?
A irrigação é normalmente realizada durante todo o tratamento, desde o momento em que é acessada até o ponto em que a obturação deve ocorrer. A irrigação final é feita em qualquer lugar, de um a três minutos antes da obturação. Também gosto de usar o EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) de forma intermitente para eliminar a camada de esfregaço e quaisquer resíduos não orgânicos que se tenham acumulado como resultado da moldagem e instrumentalização do canal. A quantidade de irrigação que é utilizada tanto para cima como para baixo é a mesma para um canal radicular convencional. Em casos de rega de tratamento é mais longa devido a soluções adicionais utilizadas no final antes da obturação.

6. Recomenda-se o alongamento da coroa antes ou depois de um canal radicular, e porquê?
Na minha opinião, o alongamento da coroa deve ser feito após a conclusão do tratamento do canal radicular. Há várias razões para isso. Uma delas é que, na maioria dos casos, um tratamento de canal radicular determina a capacidade de recuperação final do dente e se uma restauração adequada pode ser colocada sem comprometer a integridade do dente. A segunda razão é a facilidade de tratamento. Uma vez realizado o alongamento da coroa, devido à natureza do tratamento e à quantidade de envolvimento com tecidos moles e duros, leva até 10 semanas para alcançar a cicatrização ideal antes de qualquer stress adicional – tal como colocar uma pinça de borracha no dente ou deixar o paciente esticar as bochechas durante longos períodos de tempo – pode ser aplicado no dente ou nas estruturas circundantes. Este tipo de atraso no tratamento do canal radicular de um dente comprometido pode potencialmente levar à falha completa do dente e a mais traumas resultantes da invasão bacteriana ou destruição da estrutura do dente sob desgaste normal. Outro fator a considerar é que, ao fazer o tratamento de canal radicular após o alongamento da coroa, as fibras de Sharpey recém-formadas e a fixação do tecido conjuntivo podem ficar sob uma tremenda tensão da pinça de borracha da barragem, especialmente em situações em que não há nenhum dente distal adjacente para ser usado como uma âncora da pinça. Este tipo de tensão pode levar a danos adicionais no ligamento periodontal (PDL) e nos tecidos conjuntivos recém-formados. (figura 3)

Figure 3

7. Porque é que alguma patologia periapical (PAP) dura muitos anos após o tratamento do canal radicular?
algumas radiolucências periapicais (PARLs) (figura 4) podem durar até cinco anos após o tratamento do canal radicular. Um fator que contribui para a presença prolongada de PARLs é o tamanho da lesão inicial, de tal forma que lesões maiores tendem a durar mais e curar a um ritmo mais lento. A localização da lesão é outro fator que pode contribuir para esta cicatrização prolongada. As lesões do osso mais denso, como a mandíbula anterior, tendem a cicatrizar mais lentamente do que as lesões do osso menos cortical, como a maxila posterior. A história médica do paciente é outro fator que deve ser levado em consideração nesses casos. Estudos mostram que pacientes com diabetes, devido ao seu baixo funcionamento do sistema imunológico, podem precisar de mais tempo para se curar. Algumas das PAPs que tendem a durar também podem ser cicatrizes no osso.

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8. Qual a importância da preparação do acesso e qual o(s) fator(s) que desempenha(m) um papel em uma preparação adequada do acesso?
O procedimento completo do canal radicular é uma série de passos que se seguem uns aos outros em uma ordem muito lógica. Se cada passo for bem feito, o resultado final será alcançado com facilidade e livre de qualquer stress. Este processo começa com uma cavidade de acesso adequada. A obtenção de um acesso ideal depende de vários fatores. O conhecimento do clínico sobre a anatomia da câmara pulpar, sua experiência em lidar com casos com anatomias incomuns, a condição do dente antes do acesso (como quantidade de estrutura dentária intacta), a capacidade de obter uma linha reta de acesso a cada canal e a localização do dente em relação a outros dentes são alguns dos fatores mais importantes que devem ser considerados para se obter um acesso ideal.

Referência
1. Baumgartner JC, Xia T. Suscetibilidade antibiótica de bactérias associadas a abscessos endodônticos. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Este artigo apareceu pela primeira vez no boletim informativo, DE’s Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS. Assine aqui.
Moji Bagheri, DMD, é um endodontista praticante em Orange County, Califórnia. Ele recebeu seu DMD em 2009 da Escola de Medicina Dentária Goldman da Universidade de Boston e seu treinamento especializado em endodontia da Universidade Rutgers em 2014. Ele pode ser contatado em [email protected].

Iman Sadri, DDS, é um dentista cosmético e blogueiro praticante no sul da Califórnia. Ele recebeu seu DDS em 2008 da Faculdade de Odontologia da Universidade de Nova York. Ele pode ser contatado em [email protected].