Um caso raro de ruptura de esôfago: Síndrome de Boerhaave

Muitos pacientes com síndrome de Boerhaave apresentam sintomas atípicos como choque ou desconforto respiratório, e os achados no exame físico são frequentemente inespecíficos. A clássica “tríade Macklers” que consiste em vômitos (repetidos) (79%), dor torácica inferior (83%) e enfisema subcutâneo (27%) está presente apenas em uma minoria dos pacientes. Não surpreende, muitas vezes é mal diagnosticada como emergência aórtica, pericardite, infarto do miocárdio, embolia pulmonar, pneumotórax espontâneo, úlcera péptica perfurada ou pancreatite,].

Outros estudos radiológicos devem ser realizados em qualquer paciente com suspeita de síndrome de Boerhaave. A radiografia simples do tórax é, em mais de 90% dos casos, anormal, sendo a manifestação inicial na maioria das vezes o ar peritoneal livre ou mediastinal ]. Menos frequentemente, com perfurações do esófago cervical, pode estar presente ar pré-cutâneo ou subcutâneo. Apesar da elevada prevalência de anomalias de radiografia simples do tórax, o exame preferido é a tomografia computadorizada do tórax e abdómen superior com contraste. Embora nem sempre localize diretamente o local da perfuração, pode detectar edema de parede esofágica, ar extra-esofágico, coletas de fluido peri-esofágico e ar e fluido nos espaços pleurais e retroperitônio com maior sensibilidade do que a radiografia simples do tórax ]. Como os achados da TC (juntamente com parâmetros clínicos) são usados para determinar o grau de contenção da ruptura e a acessibilidade de qualquer coleção de fluido para drenagem percutânea ou cirúrgica, eles ajudam a orientar o tratamento subsequente.

O manejo das perfurações esofágicas pode ser principalmente conservador, endoscópico ou cirúrgico. A melhor abordagem de tratamento depende da extensão, localização e contenção das perfurações e do atraso na apresentação e comorbidades dos pacientes. O tratamento conservador (cessação da ingestão oral, descompressão nasogástrica, administração de líquidos intravenosos e nutrição parenteral, antibióticos intravenosos de amplo espectro, inibidores da bomba de prótons e toracostomias tubulares) pode ser considerado em pacientes com ruptura contida do esôfago sem contaminação mediastinal ou pleural em estudos de imagem e sem sintomas sistêmicos de infecção no momento da apresentação -]. Contudo, apenas uma minoria de pacientes com síndrome de Boerhaave preencherá estes critérios (em oposição a, por exemplo, pacientes com perfurações iatrogénicas). Como resultado de vómitos fortes, a contaminação pleural e/ou mediastinal com conteúdo gástrico está normalmente presente. O tratamento cirúrgico ou endoscópico primário é, portanto, justificado na maioria dos pacientes.

A ponte endoscópica (temporária) da laceração com um stent auto-expansível é uma opção em pacientes não sépticos, bem como em pacientes com comorbidades que impedem a cirurgia. Entretanto, embora o stent tenha o potencial para uma alimentação oral precoce e um tempo de internação hospitalar reduzido, as séries de casos publicadas até o momento são pequenas -]. Além disso, um estudo recente de Sweigert et al. ] demonstrou que a inserção endoscópica do stent teve uma mortalidade maior do que o tratamento operatório primário. A intervenção cirúrgica primária deve ocorrer em todos os pacientes com perfurações não confinadas, quando ausentes as comorbidades que impedem a cirurgia]. A abordagem cirúrgica mais bem sucedida envolve a correção primária do esôfago, especialmente quando o paciente se apresenta ao hospital precocemente (dentro de 24 h). O desbridamento mediastinal adequado pode ser feito por toracotomia aberta ou videotoracoscopia (VATS), sendo os resultados para VATS comparáveis com os da toracotomia aberta,]. Na presença de um esôfago doente, a ressecção pode ser o tratamento adequado. Não existe consenso se os pacientes podem ser tratados com correção cirúrgica primária quando há um atraso significativo na apresentação ou diagnóstico, embora um estudo realizado em um grupo mais heterogêneo de pacientes com ruptura de esôfago não pudesse demonstrar relação entre risco de mortalidade e atraso na apresentação ]. Em retrospectiva, nosso paciente poderia ter se beneficiado da cirurgia primária, ao invés da cirurgia retardada, uma vez que um derrame pleural já estava presente na tomografia inicial.