Tratamento da Instabilidade Atlantoaxial

O tratamento cirúrgico da instabilidade atlantoaxial, quando se manifesta isoladamente sem instabilidade occipitocervical, consiste principalmente na fusão posterior da primeira vértebra cervical (C1 ou Atlas) e da segunda vértebra cervical (C2 ou Eixo).

No Eixo, os parafusos pediculares são geralmente a primeira escolha, embora, dependendo da anatomia do paciente, a colocação de parafusos istérmicos possa ser considerada. Os parafusos ‘Atlas’ são geralmente colocados nas massas laterais. Os parafusos Atlas e eixo são unidos em cada lado por barras laterais que estão unificando o sistema de fusão instrumentado. Na maioria dos casos é conveniente colocar enxerto ósseo, geralmente autólogo, retirado da crista ilíaca ou da própria costela do paciente. Nos casos em que não é possível obter enxerto ósseo autólogo, também pode ser utilizado o enxerto heterólogo (osso artificial).

Quando a instabilidade atlantoaxial ocorre juntamente com a instabilidade craniocervical, também conhecida como instabilidade occipitocervical (ou seja, instabilidade presente também entre o crânio e a primeira vértebra cervical ou Atlas), então a fusão deve consistir na adição de uma fixação ao osso cranial através de parafusos occipitais ou condilares que nos daria como um todo a fusão posterior C0 -C1-C2.

A avaliação personalizada de cada caso é sempre conveniente, pois é muito importante que sejam descartadas as anormalidades da anatomia da artéria vertebral, bem como as possíveis diferenças anatômicas quanto ao layout e dimensões dos pedículos vertebrais, massas laterais e outros elementos ósseos.

Após a análise pré-operatória da ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada de cada paciente, realizamos uma fina TC pré-operatória fatiada orientada para a neuronavegação que será realizada durante a cirurgia. Antes da cirurgia, realizamos um planejamento cirúrgico da neuronavegação intra-operatória para confirmar as trajetórias dos parafusos e disposições anatômicas especiais das estruturas. Também é importante conhecer e avaliar as doenças concomitantes ou comorbidades que são frequentes em pacientes afetados por Ehler Danlos, tais como POTS, Síndrome de Ativação do Mastro, anormalidades cardíacas … etc. Sabendo disso permite antecipar eventuais problemas no pós-operatório.

Na sala de cirurgia, a cirurgia é realizada sob anestesia geral, com monitorização Neurofisiológica (SSEP – somatosensory evoked potentials), orientação de neuronavegação e orientação de fluoroscopia intra-operatória. Assim, controlamos a medula espinhal e os nervos (cranial e cervical) para evitar possíveis danos a essas importantes estruturas. A assistência à neuronavegação guia-nos a todos durante a cirurgia, diminuindo (embora não elimine) os riscos ao colocar os parafusos para a fusão. Tanto a monitorização neurofisiológica como a orientação da neuronavegação são medidas de segurança para o paciente.

Pós-operatório, o paciente permanece na UTI por 1 dia e depois permanece na Enfermaria Neurocirúrgica. A permanência hospitalar pós-operatória costuma ser em torno de 7 dias. O acordar e a caminhada começam no segundo dia após a cirurgia. Após a alta hospitalar, os médicos geralmente controlam os pacientes pelo menos uma vez por semana após a alta em regime ambulatorial, para ter certeza de que tudo está correto antes de voar de volta para casa, assim recomendamos ficar em Barcelona após a alta por 10-15 dias.

Fontes:

-Dr. Vicenç Gilete, MD, Neurocirurgião & Cirurgião de Coluna.

-Mummaneni PV, Haid RW. Fixação atlantoaxial: visão geral de todas as técnicas. Neurol Índia. 2005 Dez;53(4):408-15. Revisão.

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