Tentativa de Suicídio por Ingestão Massiva de Varfarina Gerida Conservadoramente Usando Phytonadione

Abstract

Estratégias de tratamento para toxicidade aguda após ingestão massiva de varfarina não estão bem descritas na literatura. A varfarina é o principal agente anticoagulante oral utilizado no tratamento da doença tromboembólica, e os pacientes com toxicidade aguda correm o risco de sofrer hemorragias com risco de vida. As opções de tratamento incluem fitonadiona (vitamina K1), plasma fresco congelado (FFP), e concentrados de complexo de protrombina (PCCs) usados sozinhos ou em combinação. FFP e PCC podem ser associados a complicações de volume, eventos tromboembólicos indesejáveis e aumento de custos. Descrevemos o caso de uma mulher de 63 anos com toxicidade aguda da varfarina após uma ingestão maciça de varfarina (420 mg-450 mg) em uma tentativa de suicídio. Ao chegar ao departamento de emergência, foram iniciadas verificações em série de INR para ajudar a orientar a estratégia de dosagem e posteriormente ajustadas com base na resposta de INR ao tratamento usando apenas fitonadiona.

1. Introdução

Enquanto o uso de novos anticoagulantes orais está aumentando, o antagonista da vitamina K (VKA) warfarina continua sendo um agente primário para a anticoagulação oral no tratamento da doença tromboembólica . Devido à sua extensa variabilidade interpaciente e estreita faixa terapêutica, a warfarina requer freqüente monitoramento laboratorial com testes de Relação Internacional Normalizada (INR) e acompanhamento próximo do paciente . Sem esses esforços, os pacientes podem experimentar a toxicidade da warfarina devido a uma infinidade de razões, incluindo mudanças de dose, interações medicamentosas e mudanças dietéticas . Além disso, embora incomum, a ingestão intencional de grandes doses de warfarin pode levar a cenários de toxicidade aguda com risco de vida.

O manejo da toxicidade aguda da warfarin é complicado por seu perfil farmacocinético bem descrito, incluindo absorção rápida e completa, efeitos anticoagulantes retardados e uma meia-vida de 29 a 45 horas . Várias diretrizes estão atualmente disponíveis para auxiliar no manejo supraterapêutico de INR, mas não abordam especificamente o manejo de overdose aguda. A fitonadiona (vitamina K) continua a ser o agente de reversão de primeira linha mais utilizado para a terapia por VKA em pacientes que apresentam uma RNI supraterapêutica com ou sem sangramento significativo . Além disso, o plasma fresco congelado (FFP) e os concentrados do complexo de protrombina (PCCs) também se mostraram eficazes na reversão da warfarina . Embora sejam eficazes na reversão da varfarina, cada um deles pode ser associado a complicações indesejáveis. Quando comparado com o PCC, a administração de plasma tem sido associada a um maior risco de sobrecarga de volume em comparação com os produtos PCC . Em contraste, enquanto o PCC não está associado a complicações de sobrecarga de volume, ele representa um risco de criar eventos tromboembólicos indesejados .

até a data, há apenas um número limitado de relatos de casos disponíveis descrevendo a ingestão massiva de varfarina (>300 mg) . Aqui descrevemos um caso de toxicidade aguda da varfarina após uma ingestão massiva de varfarina (420 mg-450 mg) numa tentativa de cometer suicídio que foi gerida de forma conservadora usando apenas fitonadiona.

2. Apresentação do Caso

Uma mulher caucasiana de 63 anos de idade foi levada ao nosso departamento de emergência (DE) após ingerir aproximadamente 84 a 90 comprimidos de warfarina 5 mg (420 mg-450 mg), 6 comprimidos de micofenolato mofetil 500 mg, uma estimativa de 62 comprimidos de gabapentina 300 mg, e uma quantidade desconhecida de comprimidos para dormir de venda livre. A contagem dos comprimidos foi relatada pelo paciente ou estimada com base na data de enchimento da farmácia nos frascos de prescrição do paciente e no dia da ingestão intencional. Todos os três frascos de comprimidos foram encontrados vazios ao lado do paciente após a ingestão auto-relatada em uma tentativa de suicídio. O paciente tinha uma história médica passada significativa para hipertensão, doença vascular cerebral em grandes vasos, acidente vascular cerebral, neurovasculite, embolia pulmonar (EP), trombose venosa profunda (TVP), colocação de filtro de veia cava inferior, e depressão. Seu regime medicamentoso domiciliar incluiu lisinopril 10 mg, pantoprazol 40 mg, topiramato 25 mg e venlafaxina 75 mg, todos tomados uma vez ao dia, e gabapentina 600 mg, micofenolato mofetil 500 mg e ranitidina 150 mg, todos tomados duas vezes ao dia, assim como clonazepam 1 mg e pramipexole 0,125 mg tomados diariamente na hora de dormir. Seu regime de warfarin em casa era de 5 mg no domingo, terça, quinta e sábado e 7,5 mg na segunda, quarta e sexta-feira.

Apresentada inicialmente ao DE, a paciente estava extremamente sonolenta, mas respondeu a estímulos tácteis e dolorosos. Os sinais vitais no momento da admissão foram os seguintes: pressão arterial (PA) 176/120, freqüência cardíaca (FC) 86 batimentos por minuto (bpm), freqüência respiratória (RR) 18 respirações por minuto, saturação de oxigênio 100%, e temperatura de 36,3°C. Outros exames laboratoriais pertinentes na admissão incluíram uma hemoglobina de 13,8 g/dL, hematócrito de 42,5%, uma INR de 2,8 e um tempo de protrombina (TP) de 29,1 segundos. Um teste de gasometria arterial (GBA) realizado na DE mostrou que o paciente estava acidótico com pH sanguíneo de 7,3, nível de bicarbonato de 22 e excesso de base negativo de 5. Seu dióxido de carbono parcial (pCO2) estava dentro dos limites de normalidade (WNL). Os eletrólitos eram WNL, com exceção de hipocalemia leve (3,4 mEq/L) e hipercloremia leve (108 mmol/L). Uma tomografia computadorizada (TC) inicial do cérebro foi realizada para procurar por qualquer hemorragia intracraniana que não mostrou nenhum achado agudo. A paciente foi posteriormente transferida para a UTI e, por recomendação do Centro de Controle de Venenos, foram iniciados controles seriais de INR em intervalos de 12 horas.

No primeiro dia de internação a paciente começou a melhorar e ela não relatou nenhum pensamento de ideação suicida. Como previsto, a INR começou a subir primeiro para 5,6 antes de atingir o pico de 8,1 no dia 1. A Figura 1 mostra todos os valores e tempos de INR traçados, bem como as doses de fitonadiona e os tempos administrados durante o período de internação. Após o primeiro INR de 5,6 o paciente recebeu uma dose oral única de 5 mg de fitonadiona. Quando a INR de 8,1 foi relatada, ela foi então ordenada a receber outra dose única de 10 mg de fitonadiona por via intravenosa. Os níveis de ácido micofenólico e de ácido micofenólico glucuronídeo também foram relatados no primeiro dia de internação a 4,6 mcg/mL e 150 mcg/mL, respectivamente. Outros testes laboratoriais no dia 1 foram WNL, exceto para um nível de potássio de 6,1 mEq/L.

Figura 1

Tendência do INR do paciente durante a internação.

O seu INR permaneceu estável aos 3,7 até ao final do dia 2, altura em que subiu para 6,5. Uma dose oral única de 2,5 mg de fitonadiona foi administrada após este aumento. A INR atingiu um pico de 7 antes de descer para 6,7 e 4,9 no dia 3. Uma dose oral adicional única de 5 mg de fitonadiona foi administrada após o INR de 7. Após esta dose de fitonadiona, o INR continuou a tendência de queda até o dia 6, quando a paciente recebeu alta com um INR de 2,

Durante a internação, os testes laboratoriais da paciente permaneceram WNL, exceto quando observado o contrário e ela não exibiu quaisquer sinais ou sintomas de sangramento. No terceiro dia de internação a paciente queixou-se de dores de cabeça na região frontal para as quais foi realizada uma tomografia computadorizada do cérebro que excluiu sangramento agudo. A paciente foi examinada pelos serviços de saúde comportamentais e foi considerada mentalmente competente para voltar para casa antes da alta. Ela recebeu alta em casa com o seu regime medicamentoso anterior, exceto que foi instruída a fazer sua terapia com varfarina. Uma consulta de acompanhamento foi marcada com seu médico de atendimento primário antes da alta.

3. Discussão

Antagonistas da vitamina K têm sido a droga de escolha para o tratamento da doença tromboembólica desde a sua descoberta em meados do século XIX. O consumo intencional de doses maciças de warfarin é um cenário clínico raro. Quando profissionais de saúde são apresentados com tal caso, pode ser desconcertante e complicado de administrar. Uma revisão retrospectiva do gráfico realizada por Lousberg et al. demonstrou que estratégias de manejo menos conservadoras com fitonadiona, FFP e PCC podem levar a episódios de sangramento importante; entretanto, os autores também demonstraram que o tratamento excessivamente agressivo da reversão da anticoagulação com os agentes acima mencionados pode levar a complicações tromboembólicas iatrogênicas. Para usuários de warfarina crônica, existe um bom equilíbrio entre a prevenção de grandes sangramentos por anticoagulação excessiva e reversão completa da coagulação.

Warfarin é uma mistura racêmica de enantiômeros R e S que são rapidamente absorvidos do trato gastrointestinal e têm alta biodisponibilidade e meia-vida variando de 29 a 45 horas . As concentrações máximas de soro podem ser vistas aproximadamente 90 minutos após a ingestão . A varfarina exibe seus efeitos anticoagulantes ao inibir uma etapa de carboxilação dependente de vitamina K durante a síntese dos fatores de coagulação II, IV, IX e X, além de inativar as proteínas C e S. Ao administrar vitamina K durante a toxicidade da varfarina, esses efeitos anticoagulantes podem ser revertidos ao fornecer a vitamina K necessária para carboxilar os fatores de coagulação. Isto combinado com sua facilidade de administração e baixo custo a torna um tratamento ideal da toxicidade da warfarina.

Em 1981, Toolis et al. descreveram um caso de ingestão maciça de warfarina em que um homem com uma válvula cardíaca protética tomou 300 mg de warfarina em combinação com álcool. Ele foi tratado com sucesso ao longo de seis dias, monitorando sua relação de tempo de protrombina (PTR) e mantendo-a em uma faixa terapêutica usando repetidas infusões de 300 mL de FFP . Um adolescente do sexo masculino foi levado para um departamento de emergência em 2002 após ingerir intencionalmente 350 mg de warfarin . Ele foi tratado com 10 mg de fitonadiona intravenosa (IV) no primeiro dia de sua internação, mas posteriormente recebeu duas doses de FFP quando seu INR começou a atingir o pico de 5 e 4,5 nos dias 3 e 4 de internação, respectivamente. Uma dose final de 10 mg de fitonadiona foi administrada 12 horas após a última administração de FFP, momento em que o seu INR continuou a apresentar uma tendência decrescente. Finalmente, uma mulher apresentou-se a um departamento de emergência em 2004 após ingestão intencional de 540 mg de varfarina. Às seis horas após a ingestão, o seu INR tinha subido para 5,1 e foi posteriormente tratada com 10 mg de vitamina K IV, factor VIIa recombinante e PCC de 3 factores. Seis horas após estas intervenções, seu INR tinha caído para 0,5. Ela foi então ordenada recombinante VIIa e concentrados de 3 fatores conforme necessário para uma RNI maior que 5 e um regime programado de vitamina K 5 mg por via oral a cada seis horas. Esta foi eventualmente diminuída para 5 mg três vezes ao dia e foi descontinuada quando ela recebeu alta do hospital. Em todos esses três casos, nenhum sangramento ou eventos adversos foram relatados.

Dada a escassez de informações disponíveis discutindo overdoses intencionais de varfarina e estratégias de manejo variadas, descrevemos um caso de toxicidade aguda de varfarina após ingestão maciça de varfarina na tentativa de cometer suicídio. Embora semelhante aos casos acima mencionados, sua estratégia de tratamento foi mais conservadora do que as mencionadas anteriormente. A ingestão maciça de varfarina pode ser um cenário alarmante para os profissionais de saúde, especialmente se os sinais e sintomas clínicos de sangramento estiverem presentes. Embora o surgimento de sangramento deva resultar em estratégias de tratamento mais agressivas com fitonadiona e administração de FFP ou PCC, este caso demonstra se não há sinais ou sintomas de sangramento, o manejo conservador da toxicidade aguda da varfarina é manejável usando INRs em série para individualizar e orientar estratégias de dosagem com fitonadiona oral e IV. Ao utilizar este manejo conservador, é possível evitar não só complicações desnecessárias de volume e tromboembólica que podem estar associadas à FFP e PCC, mas também custos adicionais.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram não ter conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.