Virus – cytomegalovirus

Vad är huvudprinciperna för att förebygga virus – cytomegalovirus?

Om en gravid kvinna får en primärinfektion med cytomegalovirus (CMV) löper fostret stor risk att drabbas av medfödd sjukdom. Detta plus det faktum att förvärv av en CMV-infektion orsakar död och sjukdom hos spädbarn med låg födelsevikt, immunsupprimerade patienter och transplantationsmottagare gör att man oroar sig för eventuell överföring av CMV inom sjukhusen. För att tolka studier av CMV-överföring inom sjukhuset måste man förstå CMV-överföring i befolkningen.

Diagnos och kliniska särdrag

En övergående viremi uppstår efter en primär infektion med CMV. Bland immunkompetenta individer är en primär CMV-infektion vanligen asymtomatisk men kan ibland hos vuxna orsaka ett infektiöst mononukleosesyndrom med trötthet och låggradig feber. Bland immunsupprimerade patienter kan CMV orsaka allvarlig sjukdom i många organ och reaktivering av latenta CMV-infektioner är vanligt.

CMV-infektioner diagnostiseras genom återvinning av viruset från infekterade vävnader eller organ. Histologisk undersökning kan avslöja CMV-inklusionsceller.

Epidemiologi

Nästan alla individer blir så småningom infekterade med CMV. Procentandelen seropositiva individer ökar med åldern i en takt av cirka 1 % eller 2 % per år, och ett genomsnitt på cirka 50 % av USA:s befolkning besitter antikroppar mot viruset. Nästan 100 % av befolkningen är seropositiv vid 70 års ålder.

Utsöndringshastigheten för alla åldersgrupper beror på geografiskt läge och är varierande. Den medfödda infektionsfrekvensen över hela världen är dock anmärkningsvärt konstant; i varje befolkning kommer mellan 0,5 % och 2 % av de nyfödda att utsöndra CMV.

Den långvariga virusutsöndringen i saliv och urin kan kvarstå i veckor eller månader. Efter infektion utsöndrar små barn CMV i saliv och urin under en period på 12 till 40 månader, vilket är betydligt längre än vuxna. Immunglobulin G-antikroppar (IgG) mot CMV uppträder 2-3 veckor efter en primärinfektion och kvarstår livet ut hos både barn och vuxna.

I upp till 2 % av alla graviditeter förekommer transplacentär överföring av CMV. Vanligtvis är mamman seropositiv före befruktningen, och spädbarnen blir kongenitalt infekterade i livmodern efter en återinfektion av mamman.

Och även om primär infektion hos mamman under graviditeten endast står för en liten andel av kongenitalt infekterade nyfödda, står primärinfektion för majoriteten av de symtomgivande infektionerna och de allvarliga handikapp som orsakas av kongenital infektion.

Mammamjölksöverföring av CMV från seropositiva mödrar står för 50 % av de överförda infektionerna och 10-20 % av de överförda infektionerna sker via cervix- och vaginalsekret. CMV kan också förvärvas postnatalt från andra barn, t.ex. på daghem; intrafamiliär överföring är vanlig efter en primärinfektion hos en enda familjemedlem, med en överföringsgrad på cirka 50 %.

CMV utsöndras ofta i sperma och livmoderhalssekret och CMV-infektioner är vanligare bland dem som har flera sexpartners.

CMV överförs långsamt. Barn utsöndrar initialt CMV i en koncentration på cirka 104 plackbildande enheter per milliliter (PFUs/mL) urin efter en primärinfektion och denna titer sjunker långsamt därefter.

Majoriteten av barn i daghem smittas under det andra levnadsåret. Överföringen från barn till barn inom daghem är långsam och i genomsnitt får endast ett barn per månad en primär CMV-infektion. Därför överförs viruset långsamt även under idealiska överföringsförhållanden med nära, intim daglig kontakt (dvs. barn som dagligen leker tillsammans i samma rum).

Perioden för CMV-överföring från smittade barn till deras mödrar eller vårdare är också mycket långsam och beror på det smittade barnets ålder. Bland seronegativa mödrar och fäder till smittade barn blir 50 % smittade inom 8 månader.

Vårdare kan också smittas med CMV genom överföring från barn med den högsta andelen CMV-infektioner bland kvinnor som tar hand om barn yngre än 2 år oberoende av ålder. För vårdpersonal varierar den årliga serokonversionsfrekvensen från 11 % till 20 % jämfört med 2 % för sjukhusanställda.

Vilka är de viktigaste slutsatserna för tillgängliga kliniska prövningar och metaanalyser som ger information om kontroll av virus – cytomegalovirus?

Förebyggande och kontroll

CMV-överföring från patienter till sjukhuspersonal sker sällan, om ens överhuvudtaget, och har aldrig dokumenterats. En analys av serokonverteringsdata visar att det kan finnas en årlig infektionsfrekvens som är 1 till 4 % högre för barnskötare än för den allmänna befolkningen, men det finns många problem med denna analys.

CMV kan överföras mellan sjukhuspatienter, men överföringen är lätt att förebygga. Tvål och vatten inaktiverar lätt viruset, och enkla tekniker för handtvätt bör förhindra överföring.

En studie visade att mottagliga gravida kvinnor, men inte icke gravida kvinnor, kunde skydda sig från att få CMV från sitt infekterade barn genom att följa enkla hygieniska försiktighetsåtgärder. Om standardförsiktighetsåtgärderna följs strikt skyddar de således både patienter och personal.

Man bör inte vara orolig för överföring från patient till patient om man inte har att göra med immunsupprimerade patienter eller för tidigt födda barn. Man bör vara mycket försiktig med vilken typ av kontakt dessa patienter har med andra patienter och personal; man bör följa frekventa och adekvata handtvättstekniker och standardförsiktighetsåtgärder.

Det är inte nödvändigt att rutinmässigt testa sjukhuspersonal för CMV-immunitet vare sig före eller under graviditet på grund av den låga infektionsincidensen. Om en gravid kvinna som arbetar inom hälso- och sjukvården är särskilt orolig för CMV kan dock serologisk testning av immunitet göras.

Seronegativa gravida kvinnor som är mottagliga bör vara särskilt uppmärksamma på god hygien på arbetet och i hemmet om de tar hand om ett litet barn i hemmet. Serologisk testning under graviditeten bör erbjudas som ett alternativ till berörda gravida seronegativa vårdpersonal.

Gravida kvinnor bör inte heller permitteras eller förflyttas med tanken att deras exponeringsfrekvens skulle minska på olika enheter. De bör utgå från att alla patienter kan vara smittsamma och rekommenderas att ofta tvätta händerna och strikt följa standardförsiktighetsåtgärder.

Standardförsiktighetsåtgärder gäller för blod och alla kroppsvätskor, sekret och utsöndringar. Gravid sjukhuspersonal bör utgå från att alla kroppsvätskor kan vara smittsamma. Som anges ovan bör de praktisera frekvent handtvätt efter patientkontakt. När de uppfattar att de med största sannolikhet kommer att exponeras för kroppsvätskor eller när de hanterar urin och andningssekret, bör de bära kittel och handskar.

Men CMV överförs sällan, om ens någonsin, via respiratoriska droppar, har man med hjälp av polymeraskedjereaktionen, som är en mycket känslig metod för att påvisa små mängder DNA, påvisat CMV-DNA i den filtrerade luften i närheten av immunosupprimerade patienter med CMV-pneumoni och andra luftvägsinfektioner. Eftersom smittsamheten hos aerosoler från sådana patienter är okänd, är det lämpligt att gravida kvinnor använder mask när långvarig eller frekvent exponering för aerosoliserad urin eller andningssekret kan förekomma.

Vilka konsekvenser får det om man ignorerar nyckelbegrepp i samband med kontroll av virus – cytomegalovirus?

Det finns en risk för överföring på sjukhuset om vårdpersonalen underlåter att tvätta händerna efter att ha varit i kontakt med viruset. Överföringen kan ske till vårdpersonalen eller till andra patienter med nedsatt immunförsvar.

Vilken annan information stöder de viktigaste slutsatserna från studier av virus – cytomegalovirus t.ex, fall-kontrollstudier och fallserier?

Cytomegalovirusöverföring på sjukhus

Prevalens av utsöndring av cytomegalovirus bland hospitaliserade vuxna och barn

Nästan alla sjukhusöverföringsstudier har utförts på pediatriska avdelningar eftersom barn har högre utsöndringsfrekvenser än vuxna, vilket framgår av publicerade rapporter om prevalensen av CMV-utsöndring bland hospitaliserade vuxna och barn.

I hemsjukvården utsöndrar 8 % av barnen under 5 år CMV. Denna frekvens ökar till mellan 9 % och 75 % för barn i dagvård beroende på daghem. Mellan 1 % och 7 % av sjukhusvårdade barn efter nyföddhetsperioden utsöndrar CMV. Mellan 1 % och 3 % av spädbarn på nyfödda barnavårdscentraler utsöndrar CMV vid någon tidpunkt, även om en egyptisk studie visade att 12,5 % av 175 spädbarn på en intensivvårdsavdelning för nyfödda utsöndrade CMV.

Viremi är sällsynt bland friska vuxna och mindre än 1 % är virurisk. På en allmän onkologisk avdelning utsöndrade mindre än 1 % av de vuxna patienterna CMV. Upp till 45 % av stamcellsmottagarna kan utsöndra CMV, men denna procentsats kan minska på grund av urvalet av seronegativa donatorer och den frekventa användningen av ganciklovir.

Bland aidspatienter varierar graden av CMV-utsöndring kraftigt, men det är troligt att minst 25 % av symptomatiska patienter utsöndrar CMV. På 1970-talet utsöndrade mellan 38 % och 96 % av njurmottagarna CMV, men de nuvarande frekvenserna är troligen mycket lägre eftersom den immunosuppressiva behandlingen är mindre intensiv. Slutligen kommer 8-35 % av gravida kvinnor att utsöndra CMV från ett eller flera ställen under den tredje trimestern.

CMV-infektion på åtta olika sjukhusavdelningar i två barnstudier visade att infektionsfrekvenserna på avdelningarna varierade mellan 3 % och 6 %, men avdelningarna för kronisk vård hade mycket högre frekvenser (15 %) av CMV-infektion. På dessa enheter var barnen tillsammans i många månader, var kroniskt sjuka och fick flera blodtransfusioner.

Cytomegalovirus på ytor

Var finns CMV på ett sjukhus förutom i urin och saliv från infekterade patienter? I en studie erhölls många ytsvabbar för CMV-kultur från leksaker, Ambu-påsar, vågar, intravenösa slangar, spjälsängar och termometrar. I svabbarna återfanns inte CMV från något livlöst föremål. Viruset isolerades dock på händerna hos en patient, en sjuksköterska och en laboratoriearbetare. Händer är en känd reservoar för CMV. På daghem finns CMV på barnens och vårdpersonalens händer.

Det är lätt att inaktivera CMV med produkter som tvål, rengöringsmedel och alkohol; CMV tvättas också bort från ytor med vanligt vatten. Viruset är inte särskilt stabilt i miljön. CMV har en halveringstid på 2 till 6 timmar på ytor, men låga titrar av virus kan kvarstå i 24 timmar.

Patient-till-patientöverföring

Tabell I listar de publicerade frekvenserna av CMV-infektion bland barnsjuksköterskor och kontrollpersoner (kvinnor utan patientkontakt). Ett relativt lågt antal primära CMV-infektioner och ett lågt antal totalpersoner har påverkat resultaten av varje undersökning. I en rapport från början av 1970-talet observerades infektion hos 3 eller 21 avdelningssköterskor, 2 eller 34 barnsköterskor och 0 eller 27 kontrollpersoner. Studier i Sverige och Philadelphia visade liknande resultat, men låga siffror för CMV-infektion konstaterades i andra studier.