Vilket är det bästa materialet för bakre kronor?

Q: Tidigare var det lätt att föreslå en typ av krona för en patient. Jag kunde föreslå gjuten guldlegering eller porslin smält till metall. Nu kan jag identifiera minst 10 typer av kronor som jag kan välja mellan. Det är inte bara patienterna som är förvirrade, utan även jag! Vilken typ av material bör jag rutinmässigt föreslå patienterna för detta vanligt förekommande ingrepp?

A: Du har rätt – mer än tio typer av kronor finns tillgängliga för närvarande, varav vissa är väl beprövade och andra är nya på marknaden. Följande lista är uppställd i ordning efter deras nuvarande popularitet i USA och innehåller de flesta av de typer av kronor som vi kan välja mellan idag:

1.Zirkoniumoxid (en mycket förvirrande lista)

a. Zirkoniumoxid med full styrka (solid zirkoniumoxid, original BruxZir från Glidewell Laboratories, första generationens zirkoniumoxid, 3Y-zirkoniumoxid, andra mindre använda namn samt ett 50-tal mer ofta förvirrande varumärken)

b. Genomskinligt zirkoniumoxid (estetiskt zirkoniumoxid, främre zirkoniumoxid, 7Y-zirkoniumoxid, andra generationens zirkoniumoxid, andra mindre använda namn, plus många märkesnamn)

c. Andra förvirrande dubbla namn på genomskinligt zirkonium (estetiskt zirkonium, 4Y-zirkonium, 5Y-zirkonium etc., tredje generationens zirkonium, andra mindre använda namn, plus många varumärkesnamn)

d. Många andra formuleringar av zirkoniumoxid under utveckling

2.Litiumdisilikat

3.Fanerad fullhållfast zirkoniumoxid (zirkoniumoxidbaserad)

4.Porcelain-fused-to-metal

5.Litiumsilikat

6.Gjutguldlegering

7.Harts nano keramik (polymer)

Är det inte konstigt att du är förvirrad? Ovanstående ofullständiga lista är formidabel, och den kommer förmodligen att vara inaktuell inom ett år efter det att den här artikeln har publicerats.

Namnen på de olika zirkonoxidtyperna är nästan omöjliga att särskilja. Jag föreslår att en omedelbar ansträngning görs av den organiserade tandvården för att identifiera de typer av zirkoniumoxidformuleringar som ska tillåtas, så att tandlaboratorier och tandläkare kan veta vad de använder. Som det är nu är marknaden för zirkoniumoxid helt förvirrad och obegriplig.

Figur 1: Kronor och fasta protesrestaurationer av fullzirkoniumoxid har nu varit i bruk i cirka 10 år. Deras servicehistorik och optimala respons på mjukvävnad hittills är imponerande och gör dem potentiellt till en utmaning för restaurationer av gjutguldlegeringar.

Jag kommer att ge dig förslag som bygger på aktuell forskning som är färdigställd eller pågår inom avdelningen Technologies in Restoratives and Caries Research (TRAC) inom Clinicians Report Foundation och observationer från privata kliniker som arbetar med stiftelsen. Jag kommer att använda krontypernas nummer ovan för att diskutera dem.

1a. Den ursprungliga BruxZir har funnits på marknaden i cirka 10 år (figur 1). Miljoner av dessa restaurationer har placerats, och nästan alla allmänna tandläkare i USA har använt denna typ av zirkoniumoxidrestauration med anmärkningsvärd framgång. Baserat på sofistikerad forskning och klinisk observation tjänar denna ursprungliga typ av zirkoniumoxid bra. Faktum är att den ur hållfasthetssynpunkt fungerar bättre än någon annan keramisk krona i tandvårdens historia. I motsats till vad vissa prognosmakare har förutspått slits den inte mot tänderna, går inte sönder under användning och orsakar inte gingival irritation, och de nuvarande generationerna av zirkonoxid blir allt bättre till utseendet. Det finns dock fortfarande begränsningar i användningen av detta material. Om inte färgen ändras av kompetenta laboratorietekniker behöver BruxZir fortfarande förbättras ytterligare när det gäller estetik, det är extremt svårt att skära av, och många zirkonoxidkronor lossnar under användning. Med erkännande av dessa begränsningar är denna typ av krona ett validerat kliniskt val för dig.

Figur 2: IPS e.max-restaurationen på den första premolaren i den här bilden kan inte särskiljas från de naturliga tänderna. Även om den estetiska skönheten hos dessa kronor är oöverträffad har de mindre hållfasthet än fullstark zirkoniumoxid och restaurationer av porslin som smält samman med metall, vilket begränsar deras potentiella användningsområde i bakre fasta proteser och bruxers.

1b. De första försöken att modifiera zirkoniumoxid genom att placera ytterligare yttriumoxid och andra oxider i den har minskat zirkoniumoxidens omvandlingshärdning till en grad som gör att några få procent av dem går sönder redan vid den första sittningen. Omvandlingshärdning är den egenskap som minskar spridningen av sprickor i materialet. Den totala hållfastheten minskade också med ungefär hälften. För närvarande tas vissa märken av denna typ av zirkoniumoxid bort från marknaden.

1c och 1d. En liten minskning av mängden oxider i zirkoniumdioxiden från nivån i formuleringarna i 1b har möjlighet att förbättra estetiken, utan att förstöra eller minska omvandlingshärdigheten eller kraftigt minska hållfastheten. Tillverkarna bedriver nu omfattande forskning för att hitta den rätta kombinationen av ingredienser som gör att zirkoniumdioxiden behåller sin omvandlingshärdighet och ändå förbättrar estetiken jämfört med den ursprungliga BruxZir. Många märken är under utveckling och åtminstone några finns nu tillgängliga (3M Lava Esthetic, BruxZir Esthetic och olika märken från Ivoclar Vivadent, Kuraray Noritake, Zahn Dental och andra). Dessa zirkonoxidmaterial ser lovande ut och du bör överväga dem. Det pågår dock fortfarande både grundläggande och klinisk forskning för att validera deras långsiktiga kliniska godtagbarhet.

Figur 3: Restaureringar av porslin som smält samman med metall har tjänat yrkeskåren och deras patienter väl sedan slutet av 1950-talet. Dessa restaurationer används fortfarande som den viktigaste kronan för många tandläkare, även om användningen av dem minskar. Deras estetiska livslängd äventyras ofta inom några år när glasyren och färgen försvinner, men deras övergripande funktionella livslängd sträcker sig i många fall över 20 år.

2. Litiumdisilikat. Det råder ingen tvekan om att detta material (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) är den mest estetiska och relativt starka keramiska kronan i tandvårdens historia hittills (figur 2). Till skillnad från ursprunglig zirkoniumdioxid används dessa kronor dock främst för enskilda enheter och främre fasta proteser som inte kräver hög hållfasthet. Materialet har använts i mer än 10 år med framgång. Det är en säker restaurering för posteriora kronor som inte förväntas utsättas för tung ocklusion, men försiktighet rekommenderas för patienter med uppenbar bruxism eller missbrukande parafunktionella tillstånd.

3. Ferenerad zirkonia med full styrka. De flesta av de ursprungliga versionerna av detta koncept, som introducerades för cirka 14 år sedan, var inte acceptabla. Keramiken i lager över zirkoniaunderstrukturen bröts av, även inom det första året av användning. För närvarande har de flesta keramikföretag övervunnit denna utmaning. Det lyckade resultatet är vanligen vackra singelkronor och åtminstone fasta proteser med kort livslängd. Kuraray Noritakes produkt, CZR Press, ledde marknaden när det gällde att matcha egenskaperna hos det externa fasadmaterialet med den underliggande zirkoniumoxidbasen och utveckla en typ av restaurering som inte gick sönder vid normal användning. För vissa fasta proteser och kronor i främre delen är detta koncept ett bra val. Det utmanas dock av några av de mer estetiska nya formerna av zirkoniumoxid som beskrivs ovan.

Figur 4: Restaurationer av gjutguldlegering har visat sig vara oöverträffade för långtidstjänstgöring i den bakre delen av munnen. Deras utseende har dock gjort dem oacceptabla för de flesta patienter om de inte är informerade om den kända livslängden hos dessa restaurationer. Lång livslängd för väl tillverkade och korrekt cementerade kronrestaurationer av gjutguldlegering kan ofta hålla hela livet.

4. Porslin-fusad-till-metal (PFM). Enligt min åsikt är det inte dags att kasta bort detta 60 år gamla koncept (figur 3). Den uppenbara kliniska framgång som visats under dessa år visar att denna typ av restaurering är livskraftig. De nyare typerna av restaurationer gör det ännu inte möjligt att placera precisionsfästen och stressbrytare, och många kliniker litar fortfarande inte på zirkoniumoxid för fasta proteser med lång spännvidd. En relativt ny Glidewell-utveckling – att placera litiumsilikat över metall – har kraftigt ökat styrkan hos denna konventionella typ av PFM-restauration. PFM är ett beprövat material som fortfarande fungerar bra, men jag förutspår att användningen av detta material kommer att fortsätta att minska.

5. Litiumsilikat. Detta nyligen utvecklade material används för närvarande främst för PFM som anges ovan, men det finns också tillgängligt för fräsande restaurationer. Även om det saknas långsiktig klinisk forskning verkar materialet fungera bra och förtjänar din uppmärksamhet för kronor, vanliga fasta partiella proteser (FPD), FPD som behöver precisionsfästen eller spänningsbrytare och fasta proteser med lång spännvidd.

6. Gjutguldslegering. Ja, gjutguldlegering används fortfarande av många tandläkare (figur 4). Det råder ingen tvekan om att det är ”guldstandarden” när det gäller livslängd för restaurationer, men tyvärr är det oacceptabelt ur estetisk synvinkel för de flesta patienter. Vid mina föreläsningar frågar jag ofta vem i gruppen av tandläkare som har restaureringar av guldlegering i munnen. Procentandelen i en typisk grupp är vanligtvis mellan 20 och 30 procent. När jag frågar vem som skulle vilja ha dem placerade igen är svaret vanligtvis ett nästan enhälligt ja. Det är uppenbart att denna typ av restaurering tjänar bra, och det är också uppenbart att användningen av den långsamt håller på att dö ut trots att den är överlägsen i de flesta egenskaper utom estetik.

7. Harts nano keramik. Dessa material är i princip fyllda polymerprodukter, inte olik typiska hartsbaserade kompositer. De har fått blandade omdömen bland praktiker. Den största utmaningen har varit betydande avlossning som uppgår till 20 % eller mer för vissa av produkterna. Det är nödvändigt att lösa detta problem för att tandläkare skall kunna fortsätta att använda nanokeramiska material av harts.

Sammanfattning och slutsatser

En sammanfattning av detta förvirrande ämne är relativt enkel. Långsiktigt beprövade produkter är porslin smält till metall och gjuten guldlegering. Kortsiktigt (över flera år) beprövade produkter är original BruxZir, skiktad zirkoniumoxid med full styrka och IPS e.max. Produkter som fortfarande är föremål för grundforskning in vitro och klinisk forskning in vivo är de modifierade ”estetiska” zirkonoxidprodukterna och litiumsilikat. Koncept som kräver ytterligare utveckling och forskning är polymerer och nanokeramiska material av harts.

Författarens anmärkning: Ytterligare utbildningsresurser finns tillgängliga från Practical Clinical Courses, varav några har direkt anknytning till denna artikel:

Två dagars kurser i Utah

• Making Endodontics Fun, Predictable, and Profitable med Dr. John West och Dr. Gordon Christensen
• Restorative Dentistry 2-Fixed Prosthodontics med Dr. Gordon Christensen

En timmes CE-video

• Foolproof, Fast Single-Crown Procedure (Item No. V1980)
• Crowns-Materials and Techniques for the Best Results (Item No. V1987)
• Diagnostik och behandling av misslyckade implantat (artikel nr V2391)

För mer information om dessa utbildningsprodukter kan du ringa (800) 223-6569 eller besöka pccdental.com.