Viktigt meddelande

Enkla avbrutna stygn

Wayne W. LaMorte, M.D., Ph.D., M.P.H.

Fotografi av Michael J. LaMorte

Små tandade pincetter, som Addison-pincetten som visas här, bör användas för att ta tag i hudkanterna under suturering. Tång med tänder ger ett säkert grepp med minimalt tryck, vilket gör att man undviker att krossa hudkanten. Tången bör hållas i de tre första fingrarna på samma sätt som man skulle hålla en penna, med de tre första fingrarna.

Nålhållaren bör hållas på ett sätt som är bekvämt och ger maximal kontroll. De flesta kirurger tar tag i nålhållaren genom att delvis föra in tummen och ringfingret i handtagets öglor. Observera att pekfingret ger ytterligare kontroll och stabilitet.

Detta illustrerar samma grepp, men med handen pronerad. Supination och pronation krävs för att manipulera de böjda nålar som används vid kirurgi.

Som regel ska nålen greppas vid dess centrum eller kanske 50-60 % tillbaka från den spetsiga änden. Nålen bör greppas 1-2 mm från nålhållarens spets.

(Ritning från Ethicon hemsida: http://www.ethiconinc.com/wound_management/procedure/wound/ )

Man bör undvika att ta tag i suturmaterialet eller nålens distala ände med nålhållaren, eftersom detta skadar suturen.

Placering av den 1:a suturen påbörjas genom att man tar tag i hudkanten och gör en liten everting. Den högra handen roteras i pronation så att nålen genomborrar huden i en 90o vinkel.
Bemärk att den efterföljande suturen placeras bort från kirurgen för att undvika trassel.

Nålen drivs genom hela hudtjockleken genom att rotera nålhållaren (supinering). Genom att hela tiden hålla nålens skaft vinkelrätt mot hudytan drar man nytta av nålens krökning när man genomkorsar huden så atraumatiskt som möjligt.

Nålen har frigjorts och är på väg att omspännas. Observera att tången behåller sitt grepp och därmed förhindrar att nålen dras tillbaka. Den högra handen har pronerats helt och hållet som förberedelse för att regraspera nålen.

Pronation i föregående steg gör det möjligt att slutföra passagen av nålen med en jämn, naturlig supination som roterar nålen uppåt och bort från kirurgen. Återigen minimerar detta trauma på vävnaderna.

Här återgraderas nålen som förberedelse för passage genom den motsatta hudkanten. Detta gjordes traditionellt genom att ta tag i nålen med den icke-dominanta handen. Med tanke på riskerna för hiv och hepatit är det dock förmodligen tillrådligt att träna sig i att använda pincetten för detta i stället för fingrarna.

Den hudkant som ligger närmast kirurgen har gripits och vridits upp något, medan den högra handen proneras för att ”spänna” nålen och positionera den för passage genom huden.

Också den högra handen är supinerad för att rotera nålen genom hela hudtjockleken och hålla skaftet i en rät vinkel mot hudytan.

Efter att ha släppt nålen proneras höger hand innan nålen åter grips in…

… och höger hand supineras sedan för att rotera nålen genom huden atraumatiskt.

Suturmaterialet dras genom huden och lämnar 2-3 cm. utskjutande från den bortre hudytan. Tången släpps sedan eller ”palmas” så att vänster hand kan ta tag i den långa änden som förberedelse för en instrumentbindning. Observera att nålhållaren är placerad mellan strängarna över såret.

Den långa strängen lindas runt nålhållaren för att bilda öglan för det första kastet av en kvadratisk knut.

Nålhållaren roteras sedan bort från kirurgen för att ta tag i den korta änden av suturmaterialet.

Den korta änden grips och dras tillbaka genom slingan mot kirurgen.

Det kastade såret dras åt…

… vilket skapar ett platt kast som kommer att dras åt precis tillräckligt mycket för att närma sig hudkanterna. Kom ihåg: approximera; stryp inte.

Det andra kastet av den fyrkantiga knuten inleds med nålhållaren riktad åt vänster när den långa strängen lindas runt den genom att föra den långa strängen mot kirurgen.

Nålhållaren roteras sedan mot kirurgen för att hämta den korta änden, …

… och den korta änden dras genom den slinga som har skapats och dras bort från kirurgen.

Det andra kastet förs sedan ner och dras åt ordentligt mot det första kastet.

Med ett flätat material, till exempel silke, skulle ett tredje kast (som replikerar det första) placeras för att säkra knuten. Om ett glidande monofilamentmaterial, t.ex. nylon, används, skulle man placera 5 eller 6 kast av omväxlande konstruktion för att minimera sannolikheten för att knuten glider.

Suturen skärs sedan av och lämnar 3-4 mm långa svansar. Nästa sutur placeras sedan ca 4 mm från den första. Avståndet mellan stygnen beror på hur lätt sårkanterna kan approximeras och hur mycket spänning eller rörelse som sannolikt kommer att utövas över såret under läkningen. Till exempel kan ett sår på en böjningsyta, t.ex. en knoge, kräva tätare suturer än ett sår i hårbotten.