Vad är GRADE?

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) är ett transparent ramverk för att utveckla och presentera sammanfattningar av evidens och ger en systematisk metod för att ge rekommendationer för klinisk praxis. Det är det mest använda verktyget för att gradera evidensens kvalitet och för att utfärda rekommendationer och över 100 organisationer världen över har officiellt godkänt GRADE.

Hur fungerar det?

Först beslutar författarna om den kliniska frågan, inklusive den population som frågan gäller, de två eller fler alternativen och de resultat som är viktigast för dem som står inför beslutet. En studie – helst en systematisk översikt – ger den bästa uppskattningen av effektstorleken för varje utfall, i absoluta tal (t.ex. en riskskillnad).

Författarna bedömer sedan kvaliteten på bevisen, vilket bäst tillämpas på varje utfall, eftersom kvaliteten på bevisen ofta varierar mellan olika utfall. En övergripande GRADE-kvalitetsklassificering kan tillämpas på en mängd bevis för alla utfall, vanligtvis genom att ta den lägsta beviskvaliteten från alla utfall som är kritiska för beslutsfattandet.

GRADE har fyra nivåer av bevis – även kända som säkerhet i bevisen eller beviskvalitet: mycket låg, låg, måttlig och hög (tabell 1). Evidens från randomiserade kontrollerade prövningar börjar på hög kvalitet och, på grund av kvarstående förväxling, börjar evidens som inkluderar observationsdata på låg kvalitet. Säkerheten i bevisen ökar eller minskar av flera skäl som beskrivs närmare nedan.

GRADE är subjektivt

GRADE kan inte implementeras mekaniskt – det finns med nödvändighet ett betydande mått av subjektivitet i varje beslut. Två personer som utvärderar samma bevismaterial kan rimligen komma till olika slutsatser om dess säkerhet. Det som GRADE erbjuder är ett reproducerbart och transparent ramverk för att gradera säkerhet i evidens.

Vad gör evidens mindre säker?

För var och en av riskerna för bias, oprecisa uppgifter, inkonsekvens, indirekthet och publikationsbias har författarna möjlighet att sänka sin grad av säkerhet med en eller två nivåer (t.ex. från hög till måttlig).

GRADE-områdena för att gradera ner

1. Risk för bias

Bias uppstår när resultaten av en studie inte representerar sanningen på grund av inneboende begränsningar i studiens utformning eller genomförande. I praktiken är det svårt att veta i vilken grad potentiella bias påverkar resultaten och därför är säkerheten lägre när det gäller den uppskattade effekten om de studier som ligger till grund för den uppskattade effekten kan vara bias.

Det finns flera verktyg tillgängliga för att bedöma risken för bias i enskilda randomiserade prövningar och observationsstudier.

GRADE används för att bedöma evidensmassan på utfallsnivå snarare än på studienivå. Författarna måste därför göra en bedömning av om risken för bias i de enskilda studierna är tillräckligt stor för att deras förtroende för den uppskattade behandlingseffekten ska bli lägre. Viktiga överväganden om risk för bias och en detaljerad beskrivning av processen för att gå från risk för bias på studienivå till risk för bias för ett bevismaterial beskrivs i detalj i GRADE-riktlinjeserie #4: Rating the quality of evidence – study limitations (risk of bias).

2. Oprecision

GRADE-metoden för att värdera oprecision fokuserar på det 95-procentiga konfidensintervallet runt den bästa uppskattningen av den absoluta effekten. Säkerheten är lägre om det kliniska beslutet sannolikt skulle vara annorlunda om den verkliga effekten låg i den övre respektive nedre delen av konfidensintervallet. Författarna kan också välja att sänka precisionen om effektuppskattningen kommer från endast en eller två små studier eller om det fanns få händelser. En detaljerad beskrivning av oprecision finns i GRADE guidelines series #6: Rating the quality of evidence – imprecision.

3. Inkonsekvens

Säkerheten i ett bevismaterial är högst när det finns flera studier som visar konsekventa effekter. När författarna överväger om säkerheten ska nedgraderas på grund av inkonsekvens bör de inspektera likheten mellan punktskattningarna och överlappningen av deras konfidensintervall samt statistiska kriterier för heterogenitet (t.ex. I2- och chi-kvadrat-testet). En fullständig diskussion om inkonsekvens finns i GRADE guidelines series #7: rating the quality of evidence – inconsistency.

4. Indirekthet

Evidensen är säkrast när studierna direkt jämför de aktuella insatserna i den aktuella populationen och rapporterar det eller de resultat som är avgörande för beslutsfattandet. Säkerheten kan värderas nedåt om de studerade patienterna skiljer sig från dem som rekommendationen gäller för. Indirekthet kan också förekomma när de studerade interventionerna skiljer sig från de verkliga utfallen (t.ex. gäller en studie av ett nytt kirurgiskt ingrepp i ett högt specialiserat centrum endast indirekt för centra med mindre erfarenhet). Indirekthet uppstår också när det studerade resultatet är ett surrogat för ett annat resultat – vanligtvis ett som är viktigare för patienterna. En fullständig diskussion om indirekthet finns i GRADE guidelines series #8: rating the quality of evidence – indirectness.

5. Publikationsbias

Publikationsbias är kanske det mest besvärliga av GRADE-områdena, eftersom det kräver att man drar slutsatser om saknade bevis. Flera statistiska och visuella metoder är användbara för att upptäcka publikationsbias, trots att de har allvarliga begränsningar. Publikationsbias är vanligare med observationsdata och när de flesta av de publicerade studierna finansieras av industrin. En fullständig diskussion om publikationsbias finns i GRADE guidelines series #5: rating the quality of evidence – publication bias.

Vad ökar förtroendet för bevisen?

I sällsynta fall kan säkerheten i bevisen graderas uppåt (se tabell 2). För det första, när det finns en mycket stor effektstorlek, kan vi vara mer säkra på att det finns åtminstone en liten effekt. För det andra när det finns en tydlig dos-responsgradient. För det tredje, när det är troligt att kvarvarande förväxlingsfaktorer snarare minskar än ökar storleken på effekten (i situationer med effekt). En mer utförlig diskussion om skälen till att höja graden av konfidens finns i GRADE guidelines series #9: Bedömning av evidensens kvalitet.

Förflyttning från evidensens kvalitet till rekommendationer

I GRADE, kan rekommendationerna vara starka eller svaga, för eller emot en intervention. Starka rekommendationer tyder på att alla eller nästan alla personer skulle välja den interventionen. Svaga rekommendationer innebär att det är troligt att det finns en betydande variation i det beslut som informerade personer sannolikt kommer att fatta. Rekommendationernas styrka kan användas: en svag rekommendation tyder på att det är viktigt att delta i en gemensam beslutsprocess, medan en stark rekommendation tyder på att det vanligtvis inte är nödvändigt att presentera båda alternativen.

Ett svagt snarare än ett starkt ställningstagande är mer troligt när säkerheten i bevisningen är låg, när det finns en nära balans mellan önskvärda och oönskade konsekvenser, när det finns betydande variation eller osäkerhet i patienternas värderingar och preferenser, och när ingripanden kräver avsevärda resurser. En fullständig diskussion finns i BMJ-serien om GRADE Evidence to Decision-ramverket och i den ursprungliga serien.

Aktörer: Reed Siemieniuk och Gordon Guyatt

1. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. Vad är ”beviskvalitet” och varför är det viktigt för kliniker? BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7651):995-8.
2. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7650):924-6.
3. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduktion-GRADE bevisprofiler och tabeller med sammanfattningar av resultat. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):383-94.
4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al. GRADE guidelines: 2. Inramning av frågan och beslut om viktiga resultat. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):395-400.
5. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Bedömning av evidensens kvalitet. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):401-6.
6. Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 11. Att göra en övergripande bedömning av förtroendet för effektskattningar för ett enskilt utfall och för alla utfall. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(2):151-7.
7. Mustafa RA, Santesso N, Brozek J, Akl EA, Walter SD, Norman G, et al. GRADE-metoden är reproducerbar när det gäller att bedöma beviskvaliteten i kvantitativa evidenssynteser. Journal of clinical epidemiology. 2013;66(7):736-42; quiz 42.e1-5.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Bedömning av evidensens kvalitet-studiebegränsningar (risk för bias). Journal of clinical epidemiology. 2011;64(4):407-15.
9. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ (Clinical research ed). 2011;343:d5928.
10. Wells G, Shea B, O’connell D, Peterson J, Welch V, Losos M, et al. Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of non randomised studies in meta-analyses. Ottawa: Ottawa Hospital Research Institute; 2011. oxford. asp; 2011.
11. Sterne JA, Hernan MA, Reeves BC, Savovic J, Berkman ND, Viswanathan M, et al. ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ (Clinical research ed). 2016;355:i4919.
12. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines 6. Bedömning av evidensens kvalitet-precision. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1283-93.
13. Walsh M, Srinathan SK, McAuley DF, Mrkobrada M, Levine O, Ribic C, et al. The statistical significance of randomized controlled trial results is frequently fragile: a case for a Fragility Index. Journal of clinical epidemiology. 2014;67(6):622-8.
14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 7. Bedömning av evidensens kvalitet – inkonsekvens. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1294-302.
15. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al. GRADE guidelines: 8. Bedömning av evidensens kvalitet – Indirekthet. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1303-10.
16. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Bedömning av evidensens kvalitet – publiceringsbias. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1277-82.
17. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. Journal of clinical epidemiology. 2011;64(12):1311-6.
18. Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD)-ramar: ett systematiskt och öppet tillvägagångssätt för att göra välinformerade vårdval. 1: Inledning. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i2016.
19. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD)-ramar: ett systematiskt och transparent tillvägagångssätt för att göra välinformerade vårdval. 2: Riktlinjer för klinisk praxis. BMJ (Clinical research ed). 2016;353:i2089.
20. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ (Clinical research ed). 2008;336(7652):1049-51.