Unithroid

Försiktighetsåtgärder

Allmänt

Levotyroxin har ett smalt terapeutiskt index. Oavsett indikation för användning är noggrann dostitrering nödvändig för att undvika konsekvenserna av över- eller underbehandling. Dessa konsekvenser omfattar bland annat effekter på tillväxt och utveckling, kardiovaskulär funktion, benmetabolism, reproduktionsfunktion, kognitiv funktion, känslomässigt tillstånd, gastrointestinal funktion och på glukos- och lipidmetabolism. Många läkemedel interagerar med levotyroxin-natrium och kräver justeringar av doseringen för att bibehålla det terapeutiska svaret (se Läkemedelsinteraktioner).

Effekter på benmineraltäthet

Hos kvinnor har långvarig behandling med levotyroxin-natrium förknippats med ökad benresorption och därmed minskad benmineraltäthet, särskilt hos postmenopausala kvinnor som får högre doser än ersättningsdoser eller hos kvinnor som får suppressiva doser av levotyroxin-natrium. Den ökade benresorptionen kan vara förknippad med ökade serumnivåer och urinutsöndring av kalcium och fosfor, förhöjda nivåer av alkaliskt fosfatas i benet och undertryckta nivåer av parathormon i serum. Därför rekommenderas att patienter som får levotyroxin natrium ges den lägsta dos som krävs för att uppnå önskat kliniskt och biokemiskt svar.

Patienter med underliggande kardiovaskulär sjukdom

Var försiktig vid administrering av levotyroxin till patienter med kardiovaskulära störningar och till äldre personer hos vilka det finns en ökad risk för ockult hjärtsjukdom. Hos dessa patienter ska levotyroxinbehandling inledas med lägre doser än de som rekommenderas hos yngre personer eller hos patienter utan hjärtsjukdom (se VARNINGAR; FÖRSIKTIGHETER, Geriatrisk användning; och DOSERING OCH ADMINISTRATION). Om hjärtsymtom utvecklas eller förvärras ska levotyroxin-dosen minskas eller innehållas i en vecka och därefter försiktigt återupptas med en lägre dos. Överbehandling med levotyroxinodium kan ha negativa kardiovaskulära effekter såsom ökning av hjärtfrekvens, hjärtväggstjocklek och hjärtkontraktilitet och kan påskynda angina pectoris eller arytmier. Patienter med kranskärlssjukdom som får levotyroxinbehandling bör övervakas noga under kirurgiska ingrepp,eftersom möjligheten att utlösa hjärtarytmier kan vara större hos de som behandlas med levotyroxin. Samtidig administrering av levotyroxin och sympatomimetiska medel till patienter med kranskärlssjukdom kan utlösa kranskärlsinsufficiens.

Patienter med icke-toxisk diffus struma eller nodulär sköldkörtelsjukdom

Var försiktig vid administrering av levotyroxin till patienter med icke-toxisk diffus struma eller nodulär sköldkörtelsjukdom för att förhindra utfällning av tyreotoxikos (se VARNINGAR). Om serum-TSH redan är undertryckt ska levotyroxinnatrium inte administreras (se KONTRAINDIKATIONER).

Associerade endokrina sjukdomar

Hypotalamiska/hypofysära hormonbrister

På patienter med sekundär eller tertiär hypotyreos bör ytterligare hypotalamiska/hypofysära hormonbrister övervägas och, om de diagnostiseras, behandlas (se FÖRSKRIVNINGAR, Autoimmunt polyglandulärt syndrom vid binjurebarksinsufficiens).

Autoimmunt polyglandulärt syndrom

Enstaka gånger kan kronisk autoimmun tyreoidit förekomma i samband med andra autoimmuna sjukdomar som binjureinsufficiens, perniciös anemi och insulinberoende diabetes mellitus. Patienter med samtidig binjureinsufficiens ska behandlas med substitutionsglukokortikoider innan behandling med levotyroxin-natrium inleds. Underlåtenhet att göra detta kan påskynda en akut binjurekris när behandling med sköldkörtelhormon inleds, på grund av ökad metabolisk clearance av glukokortikoider genom sköldkörtelhormon. Patienter med diabetes mellitus kan kräva uppåtriktade justeringar av sina antidiabetiska terapeutiska regimer när de behandlas med levotyroxin (se FÖRSKRIVNINGAR: LÄKEMEDELSINTERAKTIONER).

Andra associerade medicinska tillstånd

Svin med kongenital hypotyreos tycks löpa ökad risk för andra medfödda anomalier, med kardiovaskulära anomalier (lungstenos, förmaksseptumdefekt och ventrikelseptumdefekt) som den vanligaste associationen.

Laboratorietester

Allmänt

Diagnosen hypotyreos bekräftas genom mätning avTSH-nivåerna med hjälp av en känslig test (andra generationens testkänslighet ≤0,1 mlU/L eller tredje generationens testkänslighet ≤ 0,01 mlU/L) ochmätning av fritt-T4.

Den adekvata terapin bestäms genom regelbunden bedömning av lämpliga laboratorietester och klinisk utvärdering. Valet av laboratorietest beror på olika faktorer inklusive etiologin för den underliggande sköldkörtelsjukdomen, förekomsten av samtidiga medicinska tillstånd, inklusive graviditet, och användning av samtidiga läkemedel (se FÖRSIKTIGHETER: LÄKEMEDELSINTERAKTIONER och Interaktioner mellan läkemedel och laboratorietest). Ihållande kliniska och laboratoriemässiga tecken på hypotyreos trots en uppenbar adekvat ersättningsdos av UNITHROID kan vara tecken på otillräcklig absorption, dålig följsamhet, läkemedelsinteraktioner eller minskad T4-styrka hos läkemedelsprodukten.

Vuxna

Inom vuxna patienter med primär (sköldkörtelrelaterad) hypotyreos kan enbart TSH-nivåer i serum (med hjälp av en känslig analys) användas för att följa upp behandlingen. Frekvensen av TSH-övervakning under levotyroxin-dostitrering beror på den kliniska situationen men rekommenderas i allmänhet med 6-8 veckors intervall tills normalisering sker. För patienter som nyligen inlett levotyroxinbehandling och vars serum-TSH har normaliserats eller hos patienter som har fått sin dosering av levotyroxin ändrad bör serum-TSH-koncentrationen mätas efter 8-12 veckor. När den optimala ersättningsdosen har uppnåtts kan klinisk (fysisk undersökning) och biokemisk kontroll utföras var 6-12:e månad, beroende på den kliniska situationen, och närhelst patientens status förändras. Det rekommenderas att en fysisk undersökning och en TSH-mätning i serum utförs minst en gång per år hos patienter som får UNITHROID. (se Varningar, försiktighetsåtgärder och Dosering och administration).

Pediatrik

På patienter med medfödd hypotyreoidism bör adekvansen av ersättningsbehandling bedömas genom att mäta både serum-TSH (med hjälp av en känslig analys) och totalt eller fritt T4. Under de tre första levnadsåren bör det totala eller fria T4-värdet i serum alltid ligga i den övre halvan av normalområdet. Målet med behandlingen är att även normalisera TSH-nivån i serum, men detta är inte alltid möjligt hos en liten andel av patienterna, särskilt inte under de första månaderna av behandlingen. Det kan hända att TSH inte normaliseras på grund av att tröskeln för återkoppling mellan hypofysen och sköldkörteln är satt till följd av hypotyreos i livmodern.Om serum-T4 inte ökar till den övre halvan av det normala intervallet inom två veckor efter det att UNITHROID-behandlingen inletts och/eller om serum-TSH inte sjunker under 20 mU/L inom fyra veckor, bör läkaren uppmärksammas på möjligheten att barnet inte får en adekvat behandling. Noggranna undersökningar bör då göras avseende följsamhet, dos av administrerat läkemedel och administreringsmetod innan dosen av UNlTHROID höjs.

Den rekommenderade frekvensen för övervakning av TSH och totalt eller fritt T4 hos barn är följande: 2 och 4 veckor efter påbörjad behandling, var 1-2:e månad under det första levnadsåret, var 2-3:e månad mellan 1 och 3 års ålder och därefter var 3 till 12:e månad tills tillväxten är avslutad. Mer frekventa övervakningsintervaller kan vara nödvändiga om man misstänker dålig följsamhet eller om onormala värden erhålls. Det rekommenderas attTSH- och T4-nivåer och en fysisk undersökning, om det är indicerat, utförs 2 veckor efter varje förändring av UNITHROID-dosen. Rutinmässig klinisk undersökning,inklusive bedömning av mental och fysisk tillväxt och utveckling samt benmaturering ska utföras med regelbundna intervaller (se PRECAUTIONS, Pediatrisk användning och DOSERING OCH ADMINISTRATION).

Sekundär (hypofysär) och tertiär (hypotalamisk) hypotyreoidism

Tillräcklig behandling bör bedömas genom att mäta serumfria T4-nivåer, som bör bibehållas i den övre halvan av normalområdet hos dessa patienter.

Karcinogenes, mutagenes och försämrad fertilitet

Djurstudier har inte utförts för att utvärdera den karcinogena potentialen, mutagena potentialen eller effekterna på fertiliteten avlevotyroxin. Det syntetiska T4 i UNITHROID är identiskt med det som produceras naturligt av den mänskliga sköldkörteln. Även om det har rapporterats ett samband mellan långvarig behandling med sköldkörtelhormon och bröstcancer har detta inte bekräftats.Patienter som får UNITHROID för lämpliga kliniska indikationer ska titreras till den lägsta effektiva ersättningsdosen.

Graviditet

Kategori A – Studier av kvinnor som tar levotyroxinnatrium under graviditet har inte visat på någon ökad risk för medföddaabnormaliteter. Därför verkar risken för fosterskador avlägsen.UNITHROID bör inte avbrytas under graviditet och hypotyreos som diagnostiseras under graviditet bör behandlas omgående.

Hypotyreos under graviditet är förknippad med en högre frekvens av komplikationer, inklusive spontan abort, preeklampsi, dödfödsel och för tidig förlossning. Maternell hypotyreos kan ha en negativ effekt på fostrets och barndomens tillväxt och utveckling. Under graviditeten kan T4-nivåerna i serum sjunka och TSH-nivåerna i serum öka till värden utanför det normala intervallet. Eftersom förhöjningar i serum-TSH kan förekomma redan vid 4 veckors graviditet bör gravida kvinnor som tar UNITHROID få sitt TSH mätt under varje trimester. En förhöjd serum-TSH-nivå bör korrigeras genom en ökning av dosen av UNITHROID. Eftersom TSH-nivåerna efter förlossningen liknar värdena före graviditeten ska UNITHROID-dosen återgå till dosen före graviditeten omedelbart efter förlossningen. En serum-TSH-nivå bör erhållas 6-8 veckor postpartum.

Tyroideahormoner passerar placentabarriären i viss utsträckning, vilket framgår av att nivåerna i navelsträngsblodet hos athyroceotiska foster är ungefär en tredjedel av de maternella nivåerna. Överföringen av sköldkörtelhormon från den andra till fostret kan dock vara otillräcklig för att förhindra hypotyreos in utero.

Sjuksköterskor

Och även om sköldkörtelhormoner endast utsöndras minimalt i människomjölk bör försiktighet iakttas när UNITHROID administreras till en ammande kvinna. Adekvata ersättningsdoser av levotyroxin behövs dock i allmänhet för att upprätthålla normal amning.

Pediatrisk användning

Allmänt

Målet med behandlingen av pediatriska patienter med hypotyreos är att uppnå och bibehålla en normal intellektuell och fysisktillväxt och utveckling.

Den initiala dosen av levotyroxin varierar med ålder och kroppsvikt (se DOSERING OCH ADMINISTRATION, tabell 3). Dosjusteringar baseras på en bedömning av den enskilda patientens kliniska och laboratorieparametrar (se FÖRSKRIVNINGAR, Laboratorietester).

För barn hos vilka en diagnos av permanent hypotyreos inte har fastställts rekommenderas att levotyroxinadministrationen avbryts under en 30-dagars försöksperiod, men först efter att barnet har uppnått en ålder av minst 3 år. T4- och TSH-nivåer i serum bör då kontrolleras. Om T4-värdet är lågt och TSH-värdet högt är diagnosen permanent hypotyreos fastställd och levotyroxinbehandlingen bör återupptas. Om T4- och TSH-nivåerna är normala kan man anta att det rör sig om eutyreoidism och hypotyreos kan därför anses ha varit övergående. I detta fall bör dock läkaren noggrant övervaka barnet och upprepa sköldkörtelfunktionstesterna om tecken eller symtom på hypotyreos utvecklas. I denna situation bör läkaren ha en hög grad av misstanke om återfall. Om resultaten av testet för avvänjning av levotyroxin inte är entydiga är det nödvändigt med noggrann uppföljning och efterföljande tester.

Då vissa svårare drabbade barn kan bli kliniskt hypotyreoida när behandlingen avbryts i 30 dagar, är ett alternativt tillvägagångssätt att minska ersättningsdosen levotyroxin med hälften under den 30-dagars försöksperioden. Om serum-TSH efter 30 dagar är förhöjt till över 20 mU/L är diagnosen permanent hypotyreos bekräftad och full ersättningsbehandling bör återupptas. Om serum-TSH inte har stigit till mer än 20 mU/L ska levotyroxinbehandlingen avbrytas för ytterligare en 30-dagars försöksperiod följt av upprepad serum-T4- och TSH-analys.

Närvaron av samtidiga medicinska tillstånd ska beaktas under vissa kliniska omständigheter och, om de föreligger, behandlas på lämpligt sätt (se FÖRSKRIVNINGAR).

Kongenital hypotyreos (se FÖRSKRIVNINGAR, Laboratorietester och DOSERING OCH ADMINISTRATION)

Snabbt återställande av normala T4-koncentrationer i serum är viktigt för att förhindra de negativa effekterna av kongenital hypotyreos på den intellektuella utvecklingen samt på den allmänna fysiska tillväxten och mognaden.Därför bör UNITHROID-behandling inledas omedelbart efter diagnosen och fortsätter i allmänhet livet ut.

Under de första 2 veckorna av UNITHROID-behandling bör spädbarn noga övervakas med avseende på kardiell överbelastning, arytmier och aspiration vid ivrig amning.

Patienten bör övervakas noga för att undvika underbehandling eller överbehandling. Underbehandling kan ha skadliga effekter på denintellektuella utvecklingen och den linjära tillväxten. Överbehandling har förknippats med kraniosynostos hos spädbarn och kan ha en negativ inverkan på tempot i hjärnmatureringen och påskynda benåldern med för tidig stängning av epifyserna som följd och en nedsatt vuxenstorlek.

Acquired Hypothyroidism In Pediatric Patients

Patienten bör övervakas noga för att undvika under- och överbehandling. Underbehandling kan resultera i dåliga skolprestationer på grund av försämrad koncentration och långsam mentalitet och i minskad vuxenlängd. överbehandling kan påskynda benåldern och resultera i för tidig epifysavslutning och komprometterad vuxenstorlek. Behandlade barn kan uppvisa en period av upphämtningstillväxt, som i vissa fall kan vara tillräcklig för att normalisera vuxenlängden. Hos barn med allvarlig eller långvarig hypotyreos kan uppväxten inte vara tillräcklig för att normalisera vuxenlängden.

Geriatrisk användning

På grund av den ökade prevalensen av kardiovaskulära sjukdomar bland äldre bör levotyroxinbehandling inte inledas med den fulla ersättningsdosen (se VARNINGAR, FÖRSKRIFTSANVISNINGAR och DOSERING OCH ADMINISTRATION).