Ungdomsman med huvudvärk, magbesvär, utslag
On september 28, 2021 by admin
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Back to Healio
Det är skoltid och du täcker den pediatriska akutmottagningen när en 18-årig man presenterar sig med en bekant historia. Han har nyligen börjat på college med ett hockeystipendium och klarade sig bra fram till för ett par dagar sedan, då han fick vad han trodde var en liten influensa. Lite huvudvärk och en upprörd mage var inget skäl för honom att missa gårdagskvällens stora match mot sina konferensrivaler. Hur han än försökte pumpa sig själv upp kändes det dock som om han släpade på isen hela kvällen. Till råga på allt har hela hans övre del av ryggen och nacken blivit stel, och han har haft en huvudvärk som han bara inte kunnat skaka av sig.
Patienten tillbringade större delen av dagen i sitt studentrum och sprang till badrummet varje halvtimme eller så för att kräkas. Han rapporterar att han var lite ljushyad men trodde att han bara hade baksmälla från gårdagens efterfest. Till slut tog han sig själv till sjukhuset efter att ha märkt att lamporna i hans studentrum bokstavligen gjorde ont i hans ögon.
Med utgångspunkt i denna historia har du begränsat din diagnos, och den fysiska undersökningen bekräftar dina kliniska misstankar. Du placerar omedelbart patienten i karantän och börjar ge honom mediciner som så småningom räddar hans liv.
Vilken beskrivning av utslaget har du troligen antecknat i journalen som bäst sammanfaller med patientens kliniska tecken och symtom?
A. Ett utbrott bestående av svaga rosa-röda fläckar som snabbt utvecklas till fina tårdroppiga blåsor på en erythematös bas; dessa blåsor blir snabbt pustulösa, navelformade och sedan krystade.
B. Små (4-8 mm), snabbt ulcererande vesiklar omgivna av en redareola på munslemhinnan, tungan, den mjuka gommen och tandköttet. Detta enanthem åtföljs av röda papler på handflator och fotsulor som snabbt blir grå, 3 mm till 7 mm stora vesiklar omgivna av en röd halo på händer och fötter.
C. Icke blekande, 1 mm till 3 mm stora, vinkelformade, rosaröda makulor och papler med lätt upphöjda, röda kanter och lätt nedtryckta centra. Skador är främst belägna på bålen och de nedre extremiteterna; ekchymos, bulla och nekros observeras inte.
D.Något kliande, symmetriska, monomorfa, platttoppade, rosa-bruna papler eller papulovesiklar med en diameter på 1 mm till 10 mm, som omfattar ansiktet, skinkorna, underarmarna och de utsträckta benen och som är relativt sparsamma på bålen.
Svar A stämmer bäst överens med en herpes simplex virusinfektion. Svar B är den klassiska beskrivningen av hand-fot-mund-sjuka, medan D beskriver utslagen vid Gianotti-Crostis syndrom. Det korrekta svaret är alltså C, eftersom patienten led av en akut infektion av Neisseria meningitidis, en anaerob gramnegativ diplocka.
Differentialdiagnosen vid akut meningokockemi är omfattande; andrabakteriella septikemier, Rocky Mountain spotted fever, toxiskt chocksyndrom, purpura fulminans, gonokockemi, Henoch-Schonlein purpura, leptospiros och enterovirala infektioner måste beaktas.
Tänka utanför läroboken
Infektion med N. meningitidis resulterar vanligen i ett asymptomatiskt bärartillstånd som ger livslång immunitet för den specifika undergrupp som bärs med sig. Symtom från de övre luftvägarna samt bakteriemi utan sepsis kan också förekomma. När akut meningokockemi (som kännetecknas av feber, frossa, hypotoni och meningit) inträffar kan upp till två tredjedelar av patienterna utveckla en hudutslag som karakteristiskt nog består av en petechial eruption som omfattar bålen och de nedre extremiteterna. Petechierna är vanligen små, stjärnformade och grå som en metallgubbe med en upphöjd kant och ett svagt nedtryckt vesikulärt eller pustulärt centrum. Slemhinneytorna, inklusive palpebral- och bulbarkonjunktiva, kan vara involverade, och handflatorna, fotsulorna och huvudet är relativt sparade.
Vid fulminanta meningokockinfektioner kan utslaget utvecklas till ekchymos, bullösa hemorragiska lesioner och ischemisk nekros med avsmältning och eventuell eskarbildning. Autoamputation i samband med digital ischemisk nekros är en potentiell komplikation. En koagulopati som uppträder i denna situation ger en dålig prognos.
Notanvärt är att vissa patienter kan uppträda med en övergående, blekande, morbilliform eruption som enda hudfynd. Diagnosenmeningokockemi bör därför inte uteslutas enbart på grund av avsaknaden av ett utslag enligt läroboken.
Det är också viktigt att behandlingen inte fördröjs, eftersom tiden är viktig. Odlingar för N. meningitidis från blod, hud och cerebrospinalvätska bekräftar diagnosen, även om dessa tester kan ha låg känslighet efter administrering av antibiotika. Biopsiprover från patienter med akutmeningokockemi uppvisar leukocytoklastisk vaskulit och trombos, och organismer från hudlesioner kan synliggöras med Grams-färg. Om möjligt kan polymeraskedjereaktion i realtid av hudvävnadsprover hjälpa till att bekräfta diagnosen.
Patienter med högsta risk
På grund av detta fall är CDC:s rapport av särskild relevans att nybörjare på högskolor, särskilt de som bor i sovsalar, löper en något ökad risk för meningokocksjukdom jämfört med andra personer i samma ålder.
För närvarande finns det två typer av vacciner som är godkända i Förenta staterna för att skydda mot meningokocksjukdom: det ursprungliga meningokockpolysackaridvaccinet, MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), och det nyare kvadruvalenta meningokockkonjugatvaccinet, MCV4 (Menactra, Sanofi-Aventis; Menveo, Novartis). Båda skyddar mot undertyperna A, C, Y och W-135 av meningokocker.
ACIP rekommenderar att inkommande och nuvarande nybörjare på universitet (och deras föräldrar) som planerar att bo eller redan bor i sovsalar och studentbostäder bör informeras om riskerna för meningokocksjukdom och fördelarna med vaccination. Förstaårsstuderande som vill minska sin risk för meningokocksjukdom bör vaccineras. Eftersom vaccinet är säkert och effektivt kan det också ges till studenter som inte är nybörjare och som vill minska risken för meningokocksjukdom.
Tacksamt nog har de flesta delstater antagit lagstiftning som kräver att högskolor ger information om riskerna för meningokocksjukdom till inkommande studenter och/eller studenter som bor på campus. Vissa delstater kräver nu att vissa studenter vaccineras, såvida de inte får dispens från vaccinering.
För mer information, se: www.cdc.gov/meningitis.
Andrew C. Krakowski, MD, har varit specialistläkare i pediatrik vid Johns Hopkins Medical Institute och specialistläkare i dermatologi vid University of California, San Diego. Han är för närvarande specialist i pediatrisk dermatologi vid Rady Childrens Hospital, San Diego. Se honom på Outdoor Channel som värd för boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Upplysningar: Dr Krakowskireports inga relevanta ekonomiska upplysningar.
 |
Följ PediatricSuperSite.com på Twitter. |
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Lämna ett svar