Undervik metformin vid njurinsufficiens

Metformin är det vanligaste orala medlet för behandling av typ 2-diabetes i USA, men i FDA:s godkända läkemedelsetikett står det att det är kontraindicerat hos patienter med ett onormalt kreatininclearance eller serumkreatinin på 1.4 hos kvinnor och 1,5 hos män.<sup/>Oroheten gäller utveckling av mjölksyraos hos patienterna eftersom det renalt utsöndrade metformin kan ansamlas till följd av nedsatt njurfunktion.

Metformin godkändes för användning i USA 1995, många år efter att läkemedlet introducerades i Europa. Det första läkemedlet i klassen, fenformin, togs bort från USA och de flesta europeiska marknader 1977 på grund av en hög incidens av mjölksyraos som uppstod vid terapeutiska doser. En av 4 000 patienter som tar fenformin utvecklar laktacidos (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Fenformin har visat sig orsaka mjölkacidos av typ B utan tecken på hypoxi eller hypoperfusion, och mjölkacidos på grund av fenformin har en dödlighet på 50 %.

Den djupa oron för möjligheten av ett liknande problem med metformin spelade en viktig roll när det gällde att fördröja dess tillgänglighet i USA. Det är dock inte klart att diabetespatienter som står på metformin har en högre risk att utveckla mjölkacidos än diabetespatienter som inte står på metformin.

En Cochrane-granskning av 347 studier, inklusive 70 490 personår av metforminanvändning, jämfört med 55 451 personår i gruppen utan metformin, visade inga fall av dödlig eller icke-dödlig mjölkacidos i någon av grupperna (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). Mer än hälften av de inkluderade studierna (53 %) gjorde det möjligt att inkludera patienter med kreatininnivåer högre än 1,5. Det fanns inga skillnader i laktatnivåer mellan metforminbehandlade patienter och patienter som inte fick metformin.

I en studie med hjälp av Saskatchewans administrativa hälsodatabas, som omfattade 11 797 patienter med 22 296 års metforminexponering, förekom två fall av mjölksyraacidos (Diabetes Care 1999;22:925-7). Detta motsvarar en frekvens på 9 fall per 100 000 personår, vilket är samma frekvens som hos patienter med diabetes som inte tar metformin (9,7 fall per 100 000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

I en nyligen genomförd studie undersöktes förekomsten av mjölkacidos hos patienter som tar metformin med och utan avvikelser i njurfunktionen (Diabetes Care 2014;37:2291-5). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i förekomsten av mjölksyraos hos patienter som tog metformin med normal njurfunktion, jämfört med patienter med olika grader av njurinsufficiens. Den totala andelen laktacidos var 10,3 per 100 000 patientår, vilket är nästan identiskt med andelen i de andra nämnda studierna, och det förekom inga dödsfall.

Flera rekommendationer för användning av metformin hos patienter med njurinsufficiens har publicerats (se tabell) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). Metformin har visat fördelar för kardiovaskulär mortalitet, jämfört med sulfonureider, vid behandling av diabetes (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Att undvika dess användning hos patienter med mild till måttlig njurinsufficiens till förmån för andra behandlingar som kanske inte är lika fördelaktiga och mycket väl kan leda till sämre resultat.

Det finns inga bevis för att metformin ökar risken för laktacidos hos patienter med diabetes, men tills det sker en ändring av FDA:s märkning kommer läkare troligen att fortsätta att vara tveksamma till att använda det hos patienter med njurinsufficiens.

Dr. Paauw är professor i medicin vid avdelningen för allmän internmedicin vid University of Washington, Seattle, och han är chef för tredje året för läkarstudenternas praktik vid University of Washington. Han är Rathmann Family Foundation Chair in Patient-Centered Clinical Education. Kontakta dr Paauw på .

.