U.S. Food and Drug Administration

23 juli 2018

Sammanfattning

Cesiumklorid (CsCl) är ett mineralsalt som ibland tas antingen genom munnen eller genom injektion i kroppen av cancerpatienter som söker alternativa behandlingar. Inga CsCl-produkter har dock godkänts av FDA för behandling av cancer eller andra sjukdomar. Dessutom har djurförsök visat att intag av CsCl kan orsaka oregelbundna hjärtslag, även kallade arytmier. Det har förekommit rapporter om människor som drabbats av allvarliga hjärtproblem efter att ha tagit CsCl. CsCl förknippas med en lägre blodnivå av kalium, som är ett mineral som är viktigt för normal hjärtfunktion.1,3

FDA har mottagit en begäran om att CsCl ska flyttas till kategorin bulkdrogsubstanser (aktiva läkemedelsingredienser) som innebär betydande säkerhetsrisker vid sammansättning av läkemedel. FDA har för avsikt att vidta åtgärder, t.ex. utfärda ett varningsbrev eller genomföra ett beslag av produkten eller ett föreläggande, om man stöter på sammansättningar där man använder substanser som placerats i denna kategori.4 FDA har granskat alla biverkningar relaterade till CsCl och andra cesiumsalter (hädanefter kallade ”cesium”) som rapporterats till FDA eller som publicerats i medicinska tidskrifter fram till och med den 30 juni 2018. FDA identifierade 23 rapporter som beskriver allvarliga biverkningar i samband med cesium, inklusive problem med hjärtat.

Biverkningar

FDA identifierade 5 rapporter som lämnats in till FDA och 18 som publicerats i den medicinska litteraturen och som beskriver patienter som drabbats av biverkningar till följd av cesium.3,6-22 Sjutton av dessa rapporter var förknippade med CsCl, jämfört med 6 med andra cesiumsalter som cesiumkarbonat. De flesta patienter tog cesium för att försöka behandla cancer. De doser som beskrevs i dessa fall varierade från 500 milligram som togs varje dag till 100 gram som togs under elva dagar. I de flesta rapporter angavs inte var cesiumet hade erhållits. I minst åtta av dessa fall mätte sjukvårdspersonal cesiumkoncentrationer i cesiumanvändarnas kroppar och fann uppmätta mängder som var flera hundra till tusen gånger högre än normalt.3

Rapporterade biverkningar omfattade QT-förlängning (en farlig abnormitet som kan försämra hjärtats förmåga att bibehålla en normal rytm), lågt kalium, kramper, potentiellt dödliga arytmier, svimning, hjärtstillestånd (hjärtat slutade att slå) och död. QT-förlängning var den mest frekvent rapporterade biverkningen. QT-förlängning i närvaro av lågt kalium förbättras vanligtvis snabbt när kalium administreras, men 9 av 11 av dessa patienter som fick kaliumbehandling reagerade antingen inte lika bra som förväntat eller reagerade inte alls. Av de återstående 2 patienterna förbättrades 1 som förväntat och 1 hade ett okänt svar. Tre patienter behandlades med ett cesiumbindande medel som kallas preussiskt blått (järnhexacyanoferrat(II)) och fick en förbättring av QT inom några dagar. För andra tog det flera veckor efter det att cesiumet upphörde innan deras QT-förlängning förbättrades. Detta beror troligen på att när cesium tas kontinuerligt lämnar det kroppen mycket gradvis och det kan ta mellan 6 månader och 2 år innan det elimineras.20

Sex dödsfall har rapporterats i samband med användning av cesium. FDA anser att två av dessa dödsfall möjligen har ett samband med cesiumklorid. Rapporterna för dessa två dödsfall beskrev hjärtstillestånd eller arytmi som inträffade under, eller inom 24 timmar efter injektion av cesium.19 Tre rapporter beskrev inte dödsorsaken och en person kan ha dött av avancerad cancer och blodströmsinfektion. Vi kan dock inte utesluta cesium som en bidragande faktor i dessa dödsfall. Det är ofta svårt att använda fallrapporter för att bekräfta att ett läkemedel orsakade en oönskad händelse eftersom rapporterna kan utesluta viktiga detaljer som dödsorsak, tidpunkt och mängd av läkemedelsdosen och om patienten tog andra läkemedel eller hade andra hälsoproblem.

De tre senaste medicinska litteraturrapporterna, som alla publicerades 2018, beskriver patienter som tog CsCl för att försöka behandla sin avancerade cancer.6, 7, 8 Två drabbades av livshotande arytmier och hjärtstillestånd men kunde återupplivas. Den tredje fick upprepade kramper och förlorade medvetandet. Alla tre patienterna hade mycket förlängda QT-intervall. Dessa fall ger ytterligare bevis för cesiums förmåga att orsaka allvarliga skador.

Slutsats

Användningen av cesium medför betydande säkerhetsrisker (t.ex. hjärttoxicitet) och är potentiellt förknippad med dödsfall. Dessa händelser kan inträffa vid oral administrering och/eller injektion. Detta ger upphov till allvarliga farhågor om dess användning vid sammansättningar. FDA har därför beslutat att flytta CsCl till kategorin ämnen som medför betydande säkerhetsrisker vid sammansättning. Konsumenter, patienter och hälso- och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om de betydande potentiella hälsoriskerna med cesium. FDA uppmanar konsumenter, patienter och hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera biverkningar eller kvalitetsproblem som uppstått i samband med användning av sammansatta läkemedelsprodukter till FDA:s program MedWatch Adverse Event Reporting:

• Fyller ut och skickar in rapporten online på www.fda.gov/medwatch/report.htm; eller
• Laddar ner och fyller i formuläret och skickar sedan in det via fax på 1-800-FDA-0178.

1. Cesium. Webbplats för Natural Medicines Database (databas för naturläkemedel). https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/databases/food,-herbs-supplements/professional.aspx?productid=1064 Uppdaterad 2017-11-30. Tillgänglig 2018-07-12.
2. Mohsen Nayebpour, B Charles Solymoss, Stanley Nattel. Cardiovaskulära och metaboliska effekter av cesiumkloridinjektion hos hundar – begränsningar som modell för det långa QT-syndromet, Cardiovascular Research. 1989;23(9):756-66. https://doi.org/10.1093/cvr/23.9.756
3. Horn S, Naidus E, Alper SL, Danziger J. Cesium-associerad hypokalemi behandlas framgångsrikt med amilorid. Clin Kidney J. 2015;8:335-8 doi:10.1093/ckj/sfv017.
4. Interim Policy on Compounding Using Bulk Drug Substances Under Section 503A of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act. Januari 2017. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM469120.pdf Tillgänglig 2018-07-13.
5. Patel, P.R., Rathod, J.. ”Life threatening neurologic and cardiac toxicity due to cesium chloride used for the holistic treatment”, Am J Respir Crit Care Med, 2018:197:A6906.
6. Rodriguez, F.F., Liroff, K.G., ”Cesium chloride: Prolonging QTC intervals, not life expectancy,” J of Gen Int Med, 2018:33;490.
7. Mahida H., Maludum O., Ugoeke N., Gharia B., Calderon D., Litsky J., Patel A., ”Cesium induced acquired long QT syndrome leading to torsades de pointes”, Journal of the American College of Cardiology, 2018:71 (11); A2612.
8. Saliba W, Erdogan O, Niebauer M. Polymorphic ventricular tachycardia in a woman taking cesium chloride. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(4 Pt 1):515-7.
9. Pinter A, Dorian P, Newman D. Cesium-induced torsades de pointes. N Engl J Med. 2002;346(5):383-4.
10. Lyon AW, Mayhew WJ. Cesiumförgiftning: ett fall av självbehandling med alternativ terapi som gått snett. Ther Drug Monit. 2003;25(1):114-6.
11. Centeno JA, Pestaner J, Omalu B, Torres N, Field F, Wagner G, et al. Blod- och vävnadskoncentration av cesium efter exponering för cesiumklorid: en rapport om två fall. Biol Trace Elem Res. 2003;94(2):97-104.
12. Dalal AK, Harding JD, Verdino RJ. Förvärvat långt QT-syndrom och monomorf ventrikulär takykardi efter alternativ behandling med cesiumklorid för hjärncancer. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):1065-9. Erratum i: Mayo Clin Proc. 2004;79(9):1215.
13. Curry TB, Gaver R, White RD. Förvärvat långt QT-syndrom och elektiv anestesi hos barn. Paediatr Anaesth. 2006;16(4):471-8.
14. Vyas H, Johnson K, Houlihan R, Bauer BA, Ackerman MJ. Förvärvat långt QT-syndrom efter cesiumkloridtillskott. J Altern Complement Med. 2006;12(10):1011-4.
15. O’Brien CE, Harik N, James LP, Seib PM, Stowe CD. Cesiuminducerad QT-intervallförlängning hos en tonåring. Farmakoterapi. 2008;28(8):1059-65. doi: 10.1592/phco.28.8.1059.
16. Chan CK, Chan MH, Tse ML, Chan IH, Cheung RC, Lam CW, Lau FL.Livshotande Torsades de Pointes till följd av ”naturlig” cancerbehandling. Clin Toxicol (Phila). 2009; 47(6):592-4.
17. Wiens M, Gordon W, Baulcomb D, Mattman A, Mock T, Brown R. Cesiumkloridinducerade torsades de pointes. Can J Cardiol. 2009;25(9):e329-31.
18. Sessions D, Heard K, Kosnett M. Fatal cesiumkloridförgiftning efter alternativ cancerbehandling. J Altern Complement Med. 2013;19(12):973-5.
19. Young F, Bolt J. Torsades de pointes-a report of a case induced by caesium taken as a complementary medicine, and the literature review. J Clin Pharm Ther. 2013; 38:254-7.
20. Khangure SR, Williams E, Welman C. CT hjärnfynd hos en patient med förhöjda cesiumnivåer i hjärnan. Neuroradiol J. 2013;26(6):607-9. Epub 2013 Dec 18.
21. Warsame MO, Gamboa D, Nielsen EW. . Tidsskr Nor Laegeforen. 2014;134(19):1855-7.