Tuberkulos, kutan

Tabell I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculosis cutis orificialis

Tuberkulos

Lichen scrofulosorum

Papulonecrotic tuberculid

Lupus vulgaris och scrofuloderma är de två vanligaste formerna av kutan tuberkulos.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris är en kronisk och progressiv form av hudtuberkulos som drabbar huvud- och halsområdet, nedre extremiteter och glutealregionen. Typiskt är lesionen ett solitärt, väl avgränsat, erytematöst, indurerat och långsamt växande plack (figur 1).

Figur 1.

Oberytan uppvisar epidermala förändringar i form av fjällning och skorpbildning. Diaskopi kan visa äppelgeléknölar som representerar de mikroskopiska granulomerna. Spontan läkning sker med ärrbildning och atrofi i centrum.

Lesionerna återkommer karakteristiskt sett inom området med atrofi. De morfologiska varianterna omfattar hypertrofiska eller verrucösa, ulcerativa och atrofiska former. Fibros, kontrakturer och stympning av angränsande strukturer (t.ex. näsbrosket) är komplikationer till långvariga lesioner. I sällsynta fall kan skivepitelcancer utvecklas i kroniska lesioner.

Hudbiopsi avslöjar tuberkuloida granulom som involverar övre och mellersta dermis, tillsammans med epidermala förändringar. Granulomerna är icke-kasbildande och består av epiteloida celler, Langhans jätteceller och lymfocyter. Fibros kan förekomma i områden med ärrbildning. M.tuberculosis påvisas vanligen inte i smet eller kultur. Hudtestet med renat proteinderivat (PPD) är positivt.

Den differentiella diagnosen omfattar sarkoidos, kutan leishmaniasis, borderline tuberkuloid lepra, kromoblastomykos och discoid lupus erythematosus.

Sarkoidos kan vanligen särskiljas genom avsaknaden av epidermala förändringar, även om ulcerativa och verrucösa former förekommer. Placken är saftiga och uppvisar inte ärrbildning eller stympning.

Vid leishmaniasis är placken kraftigt inflammatoriska med omgivande ödem. Vävnadsutstryk kan visa Leishman-Donovan-kroppar (LD). Dessa cytoplasmatiska inklusionskroppar representerar amastigoter. Kroniskt lymfoplasmocytärt infiltrat ses i histologin, utöver själva organismerna, särskilt med hjälp av en Giemsa-färgning.

Lesionerna vid kromoblastomykos är verrucösa papulonoduler med markerade psoriasiforma epidermala förändringar. Läsionerna är vanligen lokaliserade på de akrala extremiteterna. Kaliumhydroxid (KOH)-testet vid sänggåendet visar de typiska sklerotiska cellerna.

Lesionerna vid discoid lupus erythematosus är ärrbildande plack med follikulär pluggning, central depigmentering och perifer hyperpigmentering. Läsionerna är lokaliserade på solexponerade platser, inklusive öronen.

Scrofuloderma

Läsionen vid scrofuloderma är unilateral och är resultatet av direkt invasion av M tuberculosis i huden från ett underliggande tuberkulöst fokus, som kan finnas i lymfkörtlar, ben/led och testiklar. De vanligaste platserna är hals, axillae och ljumskar.

Den kutana lesionen vid scrofulodermi är en utflytande (tunn serosanguinös) sinus/ulcer som är fäst vid den underliggande strukturen. Såren är underminerade och grunda med blåaktiga marginaler (figur 2). Spontan upplösning är möjlig, med karakteristiska veckade ärr.

Figur 2.

Tuberkulintest på huden är starkt positivt. Hudbiopsi från den aktiva marginalen visar tuberkuloid granulom med nekros. Tuberkelbacillen är påvisbar i både smet och odling.

Scrofuloderma måste särskiljas från aktinomykos om den involverar hals- eller ljumskregionen. Aktinomykos kan särskiljas från skrofulodermi genom förekomsten av stora indurerade plack eller knölar, med flera bihålor som släpper ut pus eller svavelgranulat. Gramfärgningen av dessa granulat kommer att visa på många bakteriefilament.

Scrofuloderma kan efterlikna hidradenitis suppurativa, som kännetecknas av återkommande episoder av multipla djupt liggande knölar och abscessbildning, med interkommunicerande bihålor, i axillerna eller ljumskarna. I det senare skedet kommer det att finnas stora band av ärr med överbryggande fibros.

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculosis verrucosa cutis uppträder på de akrala extremiteterna som ett stort hyperkeratotiskt verrucous indurerat plack. Ibland kan de verrucösa plågorna omfatta hela sulan eller foten (figur 3). Ytan kan uppvisa sprickor med pusutflöde. Perilesional erytem ses ofta.

Figur 3.

Hudbiopsi från de djupa keratotiska områdena kommer att avslöja markerad epidermal hyperplasi och icke-kasetterande epiteloidcellsgranulom med lymfocyter och plasmaceller i övre och mellersta dermis. Neutrofil mikroabscess kan ses i epidermis. Tuberkulintestet är starkt positivt. Organismerna är inte påvisade eller odlade i odling.

Differentialdiagnosen omfattar vanliga vårtor, som uppträder som hyperkeratotiska verrucösa papler eller knölar på dorsalytorna av händer, fingrar, armbågar eller knän. Parning av lesionen med ett skalpellblad visar på fina blödningspunkter, vilket är kännetecknande för vårtor.

Tuberkulöst gumma eller metastatisk abscess

Tuberkulöst gumma eller metastatisk abscess är kalla abscesser som uppstår till följd av hematogen spridning av M tuberkulos. De uppträder som multipla mjuka dermala eller subkutana svullnader som bryts ner och ger upphov till nekrotiska sår. Kliniskt liknar lesionerna scrofuloderma, och därför används ofta termen scrofulous gumma (figur 4, figur 5). Tuberkulintestet är svagt positivt. Hudbiopsi visar suppurativa granulom med rikligt med organismer.

Figur 4.

Figur 5.

Tuberculosis Cutis Orificialis

Den typiska tuberculosis cutis orificialis-lesionen är ett smärtsamt ytligt granulomatöst ulcus, i och runt slemhinneöppningarna, vanligen i perianala eller periorala lägen. Det ses hos svårt sjuka patienter med tuberkulos i bröstet eller buken och orsakas av autoinokulation.

Akut miliär tuberkulos

Hudlesionerna vid akut miliär tuberkulos är ospecifika och består av erytematösa papler, vesiklar eller pustler. De orsakas av hematogen spridning av organismen. Inblandningen av de inre organen är utbredd och de konstitutionella symptomen är allvarliga. Patienterna är svårt sjuka. Tuberkulintestet på huden är negativt. Histologin visar tuberkulöst granulom med många mikroabscesser och organismer.

Tuberkulöst chancre

Tuberkulöst chancre är mycket sällsynt och uppträder på platsen för inokulering av organismerna hos tidigare okänsliggjorda individer. Läsionen börjar som en asymtomatisk papula på skadeplatsen, som senare ulcererar. Såret efterliknar scrofuloderma, med grunda sår och underminerade blåaktiga marginaler. Såret kan läka spontant eller utvecklas till lupus vulgaris. Regional lymfadenopati utvecklas 4 till 8 veckor efter infektionen.

En tidig hudbiopsi avslöjar ett neutrofilt infiltrat med många organismer. Senare ses ett typiskt nekrotiserande tuberkulöst granulom. Tuberkulintestet på huden är vanligtvis negativt i det tidiga stadiet och blir positivt senare.

Tuberkulider

Tuberkulider är hudlesioner som uppstår till följd av fördröjda överkänslighetsreaktioner mot M tuberculosis. Kriterierna för diagnosen är starkt positivt tuberkulintest på huden, avsaknad av M tuberkulos i utstryket och negativ odling, typisk tuberkuloid histopatologi i lesionell hudbiopsi och upplösning av hudlesionerna med antituberkulös behandling.

Lichen scrofulosorum

Lichen scrofulosorum-lesioner består av asymtomatiska, hudfärgade eller lichenoida, follikulära och parafollikulära papler. Läsionerna är vanligen ordnade i kluster på bålen. Läsionerna återkommer med varierande intervall. Sjukdomen är vanlig hos barn och unga vuxna.

Ett underliggande tuberkulöst fokus ses i 87 % av fallen. Vanligast är att fokuset ses i lymfkörtlar, följt av ben och lungor. Det kan också förekomma i samband med andra former av kutan tuberkulos. Histologin visar epiteloidcellsgranulom runt hårsäckarna.

Lichen scrofulosorum kan likna andra follikulära sjukdomar som keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus och pityriasis rubra pilaris.

Papulonecrotic tuberculid

Typiskt är papulonecrotic tuberculidlesioner symmetriska papler på extremiteternas extensorsida och glutealregionen. Enskilda lesioner är nekrotiska och täckta av skorpor. Om skorporna avlägsnas kommer ett djupt sår att framträda. Återfall är vanligt och de äldre lesionerna kan läka med ärr. Ibland kan glanspenisen vara den enda platsen för angrepp. Histologin avslöjar kilformad nekros i epidermis, tillsammans med epiteloidcellsgranulom i den övre dermis.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

Kutan tuberkulos står för cirka 1,5 % av de extrapulmonella tuberkulosfallen. Prevalensen av kutan tuberkulos varierar beroende på geografisk region. Totalt sett har den globala förekomsten av kutan tuberkulos minskat avsevärt, men den är fortfarande ett stort hälsoproblem i utvecklingsländerna i Asien.

Förekomsten av kutan tuberkulos har ingen signifikant manlig eller kvinnlig övervikt; scrofuoderma och lupus vulgaris tenderar dock att förekomma oftare hos kvinnor än hos män, medan tuberculosis verrucosa cutis ofta ses hos män.

Scrofuloderma och lupus vulgaris är de två vanligaste formerna av hudtuberkulos. I nya rapporter från Asien är tuberkulos (lichen scrofulosorum) den näst vanligaste formen av hudtuberkulos. Scrofuloderma är den vanligaste formen av hudtuberkulos hos barn, medan lupus vulgaris är den vanligaste formen hos vuxna. Generaliserad miliär tuberkulos ses hos spädbarn med immunsuppression.

Riskfaktorerna för utveckling av hudtuberkulos är dåliga levnadsförhållanden, överbeläggning, undernäring, fattigdom, analfabetism och infektion med humant immunbristvirus (hiv).

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Kutan tuberkulos orsakas av Mycobacterium tuberculosis och sällan av M bovis.

Patofysiologi

De kliniska manifestationerna av kutan tuberkulos beror i första hand på infektionssättet, tidigare sensibilisering och värdens immunstatus. Infektionssättet kan vara exogent, autoinokulering eller endogent.

Exogen inokulering av M tuberculosis efter mindre sår och skador leder till utveckling av tuberkulös chancre eller tuberculosis verrucosa cutis. Endogen spridning kan ske på tre sätt:

1. Genom sammanhängande utbredning av den tuberkulösa processen (t.ex. scrofuloderma från en underliggande lymfkörtel eller bentuberkulos)

2. Via lymfkärl, som vid lupus vulgaris

3. Genom hematogen spridning i fall av akut miliär tuberkulos, tuberkulös gumma och lupus vulgaris.

Systemiska implikationer och komplikationer

Patienter med någon form av kutan tuberkulos bör undersökas för associerad systemisk tuberkulos, som oftare ses hos barn.

Tuberkulös lymfadenit är den vanligaste associationen, följt av lung-, ben- och buktuberkulos. Undersökningen omfattar Mantoux tuberkulintest, Quantiferon TB gold test (QFT G), screening av bröstkorgen (röntgen eller datortomografi), ultraljud eller datortomografi av buken och skelettscintigrafi. Övriga lämpliga screeningtester (inklusive urinodling för syrafast bacillus, analys av cerebrospinalvätska, datortomografi/magnetisk resonanstomografi av hjärnan) bör göras, beroende på den kliniska presentationen.

Mantoux-tuberkulintestet på huden är ett bra screeningverktyg för att upptäcka mykobakterieinfektion. Det utförs genom intradermal injektion av fem tuberkulinenheter, vilket motsvarar 0,0001 mg renat proteinderivat (PPD) av M tuberculosis. Injektionen ska placeras på den böjda sidan av underarmen, cirka 2-4 tum under armbågen, Patienten måste informeras om att återkomma inom 48 till 72 timmar för avläsning. Endast den induration som kan kännas ska mätas och registreras. Induration på 10 mm eller mer anses vara signifikant och indikerar infektion, men inte nödvändigtvis sjukdom.

QFT G kvantifierar frisättningen av interferon gamma av blodmonocyter vid stimulering av högspecifika M tuberkulos-antigen (det tidiga sekretoriska antigenet target 6 (ESAT- 6), odlingsfiltratprotein 10, och TB 7.7). För testet tas 5 ml helblod upp direkt i ett Vacutainer-rör, som är förbelagt med antigenerna. Dessa antigenproteiner saknas hos de flesta icke tuberkulösa mykobakterier och bacillus Calmette-Guerin.

Känsligheten för QFT G liknar Mantoux-testet. Centers for Disease Control and Prevention rekommenderar att QFT G används under alla omständigheter där Mantoux-testet rekommenderas, vilket inkluderar utredning av patientkontakter, utvärdering av nyanlända invandrare och övervakningsprogram.

Behandlingsalternativ

Behandlingsalternativ sammanfattas i tabell II.