Trichinellos/Trichinos

Frekvens

USA

Dokumenterad förekomst i USA är nu i stort sett begränsad till sporadiska fall eller små grupper som är relaterade till konsumtion av hembehandlat kött från grisar som fötts upp på bondgårdar utan kommersiellt syfte och viltkött. Trikinellos har varit en anmälningspliktig sjukdom sedan 1966. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) övervakningssystem har uppgifter så långt tillbaka som till 1947 som visar på en betydande minskning av antalet fall från en toppnotering på nästan 500 fall 1948 till totalt 74 fall under perioden 1997-2001, den senaste rapporteringscykeln. Mänskliga migrationsmönster riskerar att störa denna förbättring, vilket framgår av en rapport om en laotisk invandrare till USA som drabbats av trikinellos efter att ha ätit lätt tillagat fläskkött som köpts i handeln.

USA:s nationella övervakningssystem har varit ett passivt system med kopplingar till delstatlig och lokal nivå utan aktiv provtagning av slaktkroppar av griskött, vilket är en dyr metod som används i vissa länder. Det amerikanska jordbruksdepartementet har dock använt sig av periodisk övervakning av uppfödda grisar. I en studie från 1999 var den största riskfaktorn för seropositivitet hos testade grisar tillgång till levande vilda djur eller kadaver av vilda djur. Råttor, tvättbjörnar, stinkdjur och opossum har visat sig vara vilda källor till kontaminering av inhemskt griskött.

Den minskade smittspridningen av inhemskt griskött i USA har förknippats med federala lagar om utfodringsrutiner för kommersiellt griskött som är inriktade på andra patogener, frivilliga program före skörd för att kontrollera andra riskfaktorer, som t.ex. exponering för råttor i kommersiella besättningar, och uppmärksamhet på riktlinjer för beredning.

USDA och National Pork Board, en branschorganisation, har utvecklat US Trichinae Certification Program. Programmet bygger på principer som föreslagits av International Commission on Trichinellosis och bygger på inspektioner av anläggningar för svinproduktion med stickprovskontroller.

Jägare och andra som äter köttätande vilt fortsätter att vara i riskzonen.

Internationellt

Pålitliga uppgifter om förekomsten av trikinellos varierar runt om i världen av flera skäl. Initiala kliniska drag av sjukdomen överlappar med andra, mer godartade sjukdomar, t.ex. enkel gastroenterit. Karakteristiska tecken som palpebralödem kanske inte erkänns som representativa för sjukdom. Muskelvärk från encysting av larver kan fördröjas. I många delar av världen, av skäl som sträcker sig från svår tillgång till hälso- och sjukvård till dåliga rapporteringssystem för folkhälsa, kan förekomsten av trikinos inte vara väl dokumenterad om den inte förekommer i grupper av fall.

Sedan 1980-talet har ett ökande antal utbrott inträffat i såväl utvecklade länder som utvecklingsländer, trots stor medvetenhet om både förekomsten av denna infektion och de ansträngningar som görs i många länder för att kontrollera den. Vissa myndigheter anser att trikinellos bör klassificeras som en ny/återkommande sjukdom, särskilt på grund av de ökande rapporterna om fall från vissa tidigare opåverkade områden. Förändringar i utnyttjandet av ekosystemen, internationell handel med kött och ökat välstånd i länder utan väletablerade övervakningssystem har alla bidragit till den ökande förekomsten.

Och även om det är sällsynt i länder med lagar som begränsar utfodring av rått avfall eller animaliska biprodukter till kommersiellt uppfödda grisar och med välskötta övervakningssystem på slakterier, har många länder antagit lagar men misslyckats med genomförandet och kvalitetssäkringen av programmen. Kostnaderna för övervakningsprogrammen kan vara höga och komplicerade att installera på grund av utbildnings- och kulturfrågor. En internationell kommission med representanter från mer än 40 länder har utarbetat en uppsättning riktlinjer och håller vetenskapliga och politiska möten vart fjärde år.

Hemuppfödning av grisar, med utfodring med råavfall i stället för spannmål, är fortfarande en vanlig metod i en stor del av världen på alla utvecklingsnivåer. I många länder går grisar fritt omkring, vilket leder till kontakt med sylvatiska smittkällor. Firandet av det thailändska nyåret har förknippats med 200-600 fall under ett enda år och är en känd årlig källa till flera fall. Gruppresor för turister har också förknippats med klusterutbrott. I flera sydostasiatiska länder betraktas rå fläskkorv och andra rätter som delikatesser och förknippas regelbundet med utbrott.

Trikinellos måste betraktas som en risk när man äter kött från alla djur som kan ha ätit okokat djurkött. Många djur som i allmänhet inte anses vara köttätare äter köttprodukter när de presenteras i en form som de kan tugga, det vill säga vanligtvis hackade eller malda och kombinerade med vegetabiliskt material. Detta är vanligast på små gårdar när djuren matas med bordsrester eller rester från slakt av ett annat djur på gården. Råttor utgör också en reservoar i miljöer där råa djurrester lämnas ut för husdjur att äta.

Marknadsförändringar med internationell förflyttning av bearbetade livsmedelsingredienser genom antingen kommersiella kanaler eller individuell transport av produkter har inneburit en ny källa till svårigheter i kontrollen. Två fallgrupper från Tyskland 1998 gällde kommersiellt producerad korv som tillverkats av kött som transporterats från flera olika länder i Europa. Ett utbrott i Polen 2007 med mer än 180 bekräftade fall var kopplat till en tillverkare av lågpriskorv. Utbrottet spreds till och med till Tyskland när gränsöverskridande köpare återvände med lågpriskorv från samma polska region. Andra grupper har uppstått i samband med att invandrarfamiljer tog med sig delikatesser från hemlandet hem från semestern till sina nya hemländer.

Avbrottet av statsstödda system för odling, inspektion och slakt av köttprodukter i de östeuropeiska länderna i f.d. Sovjetunionen, i kombination med kulinariska traditioner, har varit inblandat i den ökande förekomsten av trikinellos i dessa länder.

Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterade att svinbesättningar i vissa länder hade en 50-procentig prevalens av trikinellos, och tusentals fall hos människor hade dokumenterats. I rapporten kopplas denna ökning av prevalensen till en nedbrytning av den sociala strukturen i dessa länder (statliga veterinärtjänster, statliga gårdar), i kombination med ekonomiska svårigheter och krig.

I Östeuropa till exempel, efter Sovjetunionens upplösning, ersattes stora kollektiva anläggningar för svinproduktion av mindre gårdar med frigående svin, vilket ledde till ökad kontakt med vektorer som råttor. Trots dessa socioekonomiskt-politiska krafter har medvetenhet och utbildning sannolikt legat till grund för att antalet fall minskat under de följande åren i vissa områden. På senare tid har de ekonomiska påfrestningarna på jordbrukare i länder som drabbades hårt av den globala recessionen 2008 ökat risken för att små jordbrukare inte följer säkerhetsrutiner som medför extra kostnader.

Resenärer som reser till regioner med betydande mängder småskalig svinuppfödning rekommenderas starkt att betrakta alla grisköttsprodukter som misstänkta och att undvika att äta griskorv. Om man äter griskött eller oidentifierat kött bör man personligen kontrollera att det har tillagats på lämpligt sätt. Ett utbrott i Turkiet, som till stor del är ett muslimskt land, berodde på att en skrupelfri producent av köttbullar tillsatte griskött från okontrollerade gårdar till nötköttet och sålde köttbullarna som rent nötkött.

Och även om det i allmänhet anses vara en sjukdom hos allätande eller köttätande djur, har växtätare smittats, troligen av tillagat foder som innehöll rester av smittade djur. I Frankrike har hästkött, till stor del importerat, blivit den vanligaste källan med mer än ett dussin utbrott med mer än 3 000 mänskliga offer sedan 1976. Intressant nog levererar samma köttexporterande länder till flera andra EU-länder som inte har någon trikinellos hos människor. Till skillnad från fransmännen och italienarna har dessa länder inte den kulinariska vanan att äta kött rått eller minimalt tillagat. Får- och getkött har blivit en erkänd vektor i länder där griskonsumtionen är begränsad av religiösa eller ekonomiska skäl.

Kina har några av de högsta registrerade fallsiffrorna globalt sett. Serologiska befolkningsundersökningar har visat på en prevalens på mellan 0,66 och 12 %, som varierar något mellan olika regioner beroende på matvanor. Yunan-provinsen visade sig vara den provins som drabbades mest i betydande utsträckning. Svin är den främsta smittbäraren med en prevalens på upp till 50 % vid undersökningar på slakterier i vissa provinser. Utvecklingsstrategin för den västra regionen på 1990-talet ledde till att många människor från de endemiska regionerna i centrala och östra Kina flyttade med infekterad boskap till regioner med tidigare mycket låg förekomst. En ökad efterfrågan på grund av utvecklingen av turistnäringen har lett till en ökning av antalet småproducenter som använder rått avfall till grisar och som inte skyddar grisarna från vilda vektorer, med en samtidig ökning av prevalensen hos grisar till så mycket som 100 % som rapporterats i en region.

Arktiska och subarktiska däggdjur (isbjörn, valross, säl) har identifierats som vektorer för Trichinella nativa. T nativa är resistent mot frysning, även i månader vid -20o C. Upp till 60 % av isbjörnarna i Nunavik är infekterade. Vissa inuiter har anpassat sina matvanor så att de undviker gamla valrosshannar eftersom de i första hand är asätare, medan unga valrossar i första hand äter skaldjur.

Konsumtion av vildsvin som beretts till korv i Spanien har lett till att människor smittats av T britovi i Spanien och Sverige. Vildsvin har också identifierats som en källa till infektion hos människor i andra områden i Medelhavsområdet, Sydostasien och på Stillahavsöarna.

Under de senaste åren har effekten av konsumenttrender, t.ex. ett större intresse för kött med ”fri uppfödning” och ”antibiotikafritt” kött, förknippats med en ökning av trikinellos bland grisar som är avsedda för kommersiella marknader i Förenta staterna och Europa. Europeiska unionen har infört ett övervakningsprogram för trikiner och Förenta staterna har utvecklat ett pilotprogram för trikinfri grisproduktion.

Denna ganska omfattande förteckning över internationell förekomst av infektion hos djur och människor har presenterats för att ge viss direkt information om områden som är särskilt oroväckande samt för att ytterligare framhålla vikten av kost- och resehistorik hos patienter med diarré, särskilt med tillhörande myalgi och eosinofili.

Dödlighet/Morbiditet

Specifik information om dödlighet är inte fastställd. Dödsfall är sällsynt utan utveckling av neurologiskt och kardialt engagemang.

Den primära morbiditeten är ihållande myalgi och trötthet i fall som inte utvecklar neurokardialt engagemang.

Efter neurokardialt engagemang kan en ihållande variabel dysfunktion i något av systemen utvecklas, beroende på fördelningen av lesionerna.

Ras

Trikininfektion varierar inte mellan olika raser. Variationer i sjukdomsförekomst baseras mer på kulturella matberednings- och konsumtionsvanor.

Kön

Förekomsten är lika stor hos män och kvinnor om inte särskilda matvanor leder till högre exponering för en grupp. Serologisk utvärdering av en liten fallserie av gravida kvinnor tyder på att transplacental migration av larver är möjlig hos människor.

Ålder

Alla åldersgrupper har enligt uppgift drabbats, men trikinellos förekommer oftast hos personer i åldern 20-49 år.

Och även om det inte finns några bra epidemiologiska studier finns det belägg för en potentiell transplacental infektion av fostret eftersom det har rapporterats om olika djur och om ett foster från en terapeutisk abort av en infekterad mor.