Tjänstgöringstidsbegränsningar: Vad har vi lärt oss? Vad händer nu?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | Presidentens perspektiv
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

Denna vecka publicerades en viktig studie om tjänstgöringstidsbegränsningar i New England Journal of Medicine (1). Studien är en rapport om studien Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST).

Rapporten, skriven av Karl Bilimoria, MD, MS, och kollegor, representerar en nationell klusterrandomiserad studie av flexibilitet i arbetstider. Försöket omfattade 117 residencyprogram för allmän kirurgi i USA under läsåret 2014-2015. Programmen tilldelades slumpmässigt de nuvarande arbetstidspolicyerna från Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) eller mer flexibla policyer som avstod från vissa regler om maximal skiftlängd och ledighet mellan skift. De resultat som analyserades omfattade 30-dagarsfrekvensen av postoperativ död eller allvarliga komplikationer, andra postoperativa komplikationer och läkares uppfattningar om sitt välbefinnande, sin utbildning och sin patientvård.

I den slutliga analysen var flexibla och mindre restriktiva riktlinjer för tjänstgöringstider inte förknippade med en ökad frekvens av dödsfall, allvarliga komplikationer eller med någon förändring av invånarnas tillfredsställelse med deras allmänna välbefinnande och utbildningskvalitet. Vad betyder detta?

Historia
Låt oss gå tillbaka. I oktober 1984 togs en 18-årig kvinna vid namn Libby Zion in på New York Hospital. Hon hade tagit Nardil, en MAO-hämmare, och blev mer upprörd efter intagningen. Hon fick Demerol och utvecklade allvarlig hypertermi och slutligen hjärtstillestånd. Hennes död, även om den är tragisk, hade inget att göra med läkarutmattning.

Detta var en mycket sällsynt läkemedelsinteraktion som var föga känd på den tiden. De rättsliga åtgärder som hennes far vidtog efter hennes död fokuserade på överarbete och bristande övervakning av de inblandade unga läkarna. I slutändan katalyserade detta fall åtgärder från delstaten New York som införde arbetstidsbegränsningar på 80 timmar per vecka, med högst 24 timmars kontinuerligt arbete per skift.

Följande åtgärder från Institute of Medicine (IOM) och slutligen 2003 från ACGME ledde till att restriktioner för arbetstid infördes i alla ACGME-ackrediterade utbildningsprogram, en verkligt omvälvande händelse. Dessa standarder reviderades 2011, och det kommer fortfarande regelbundet krav på ytterligare minskningar av arbetstiden per vecka till 56 timmar per vecka. Den organiserade neurokirurgin har stött ACGME:s standarder och kämpat aggressivt mot ytterligare arbetstidsbegränsningar.

Vad vet vi för närvarande?
I samband med tioårsdagen av 2003 års begränsningar av arbetstiden har dr Anil Nanda, MD, MPH, FAANS, Fredric B. Meyer, MD, FAANS, och jag använt all tillgänglig publicerad information, resultat från citeringar genom ACGME:s kommitté för granskning av specialistutbildningar och praktikanternas och de utexaminerades prestationer i olika delar av certifieringsprocessen hos American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Våra resultat rapporterades tillbaka till Society of Neurological Surgeons (SNS) och inkluderade följande:

• Det är mycket svårt att isolera resultaten till enbart tjänstgöringstiderna;
• Utbildning i neurokirurgi sker i en mycket komplex miljö av miljöfaktorer – tjänstgöringstiderna är bara en, och förmodligen en mindre variabel;
• Våra utbildningsprogram har utvecklats avsevärt under det årtionde som gått sedan begränsningarna efter tjänstgöringstiderna, vilket gör det svårt att göra en jämförelse med 2003. Det har dock visat sig att våra praktikanter har förlorat sitt professionella engagemang, och
• Fortsatta minskningar är ett ”no-go”.

I en nyligen publicerad ledare skriven av Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS, har man på ett genomtänkt sätt gjort en omvärdering av det som vi för närvarande vet (2). Han nämnde svårigheterna med tolkningen av ACGME:s undersökningsinstrument där invånarna kan göra ett felaktigt val baserat på vaga formuleringar, och på så sätt få ett program att inte uppfylla kraven med straffrättsliga resultat som följd.

Han nämnde vidare dilemmat med program och AT-läkare som kämpar för att följa komplexa bestämmelser som sätter dem i direkt konflikt med deras professionella ansvar för våra patienter. Bryter de mot arbetstidsnormerna, hedrar de sitt yrkesmässiga ansvar och förfalskar sedan sin arbetstidsrapportering? Att försätta våra unga läkare i detta dilemma är oacceptabelt. Det bör noteras att det är en enorm skillnad mellan en läkare med jourtid som går in i ett mörkt rum för att läsa EKG eller röntgenbilder och en neurokirurg med jourtid som går in på en ljus, livlig och livlig akutmottagning.

En stor del av den sömnfysiologi som ledde till IOM:s rekommendationer skedde i den förstnämnda typen av miljö. Ganju rapporterade nyligen att neurokirurgiska AT-läkare (efter jour) uppvisade betydligt mindre trötthet i komplexa psykometriska och tekniska övningar än vad allmänna kirurger gjorde efter jour (3). Detta resultat tyder på att genotypen och fenotypen hos de unga läkare som väljer neurokirurgi skiljer sig från dem som väljer andra områden. Som ett resultat av den nuvarande politiken har förlängda tjänstgöringstider ersatts av flera överlämningar av vård, förlust av kontinuitet i vården och försämrad professionalism hos våra unga läkare. Vi har nu 13 år på nacken med 80/88-timmarsstandarden, och vi har inga som helst bevis för en positiv inverkan på patienternas resultat.

Return the Focus to the Patient’s Best Interest
Framöver är det av avgörande betydelse att neurokirurgin kämpar mot nya rop på strängare tjänstgöringstidsnormer och håller fast vid linjen – 56 timmar är fel svar för neurokirurgin. Jag tror att vi kommer att lyckas med kommande överläggningar inom ACGME om att återställa PGY-1-året till ett faktiskt år av yrkesutbildning, snarare än ett femte år av läkarutbildningen.

Jag tror också att vi kommer att lyckas med att återskapa chefsutbildningsåret så att det blir en övergång till självständig praktik och att vi inte berövar AT-läkare i detta kritiska ögonblick tillgång till högkvalitativa utbildningsupplevelser, komplexa operativa utmaningar och att komma till rätta med innebörden av professionalism inom vår disciplin.

Som yrkesverksamma bör vi tillåtas erkänna att trötthet är ett ofrånkomligt inslag i utbildningen och utövandet av neurologisk kirurgi. Vi måste få möjlighet att hantera denna trötthet genom att rekrytera hjälp när vi behöver det, ta tupplurar och andra enkla medel. Vi måste återgå till att fokusera på patientens bästa och tillåta professionalism – inte reglering – för att hantera trötthet i kirurgisk praxis.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr: Editorial: Resident duty hour regulations: time for reassessment and revision. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012