The Complete Dental Examination,

Part 2

The Magic Touch Concept presenterar ett mildare sätt att genomföra munundersökningen.

Joseph J. Massad, DDS, och

William J. Davis, DDS, MS

När vi väl har bestämt oss för att besvara de fem frågor som ställdes i del I (April 1999 Dental Economics), kan vi gå vidare och påbörja vår fullständiga tandundersökning. Vi ber alltid om patientens tillstånd att göra en munundersökning (även om det antas att patienten är på mottagningen av den anledningen). Det blir ett mycket snällare och mindre invasivt förfarande när vi ber om patientens tillåtelse.

1) Noteringar Med ”The Magic Touch Concept” är det viktigt att ha en mycket lätt beröring när man drar in läpparna för att utvärdera munhålan. När vi utför denna undersökning granskar vi systematiskt varje område i munhålan och läser upp fynden högt för tandläkarassistenten medan hon gör noteringar. Detta är viktigt eftersom patienten kan höra oss gå igenom våra resultat och därför får en bättre känsla av fullständighet.

Då tandläkarassistenten kommer att föra in dessa resultat i journalen kommer hon också att få en bättre förståelse för patientens tillstånd. Detta kommer att hjälpa tandläkarassistenten att besvara en del av patientens frågor när läkaren inte är tillgänglig.

Vi letar efter onormala områden i munslemhinnan, tungans dorsala, laterala och ventrala ytor, den mjuka och hårda gommen, gingivan (både fastsittande och icke fastsittande), den vestibulära slemhinnan och munsbottnen. Alla avvikelser som noteras ska förtecknas och refereras till vid ett senare tillfälle för att fastställa om vi har någon patologi eller inte. Om vi t.ex. noterar ett sår i buccalområdet på vänster kind måste vi avgöra om det helt enkelt beror på ett kindbett eller om det eventuellt har en annan etiologi. Såren kan behöva biopsieras i framtiden om tillståndet inte förbättras.

2) Tand för tand Nästa steg är att granska tänderna, tand för tand, med början med tand nr 1 och vidare till tand nr 32. (Även om många utövare gillar att börja i mitten av munnen är det mycket bättre att börja vid punkt A och fortsätta till punkt B. Om vi av någon anledning blir distraherade blir det alltså mycket lättare att veta var vi blev avbrutna). Under denna intraorala utvärdering bör vi ha en periapisk röntgenserie för hela munnen monterad på en viewbox och/eller en panoramaröntgenbild. Röntgenbilderna verifierar våra kliniska fynd under undersökningen tand för tand.

Vi upptäcker att tand 1 till exempel är delvis impakterad, vilket bekräftas av röntgenbilden. Tand nr 2 kan avslöja en mesial buccal cuspfraktur med en befintlig ocklusal mesial legering. Tand nr 3 kan visa en ofullständig koronal fraktur med en befintlig MOD-restaurering i komposit och synlig återkommande karies. Tand nr 4 kan ha en frakturerad bukkal cusp med en kort klinisk krona. Vi fortsätter denna process tills vi har slutfört undersökningen tand för tand.

Vid denna tidpunkt diskuterar vi endast dessa fynd med patienten och undviker att nämna behandlingsrekommendationer tills vi har sammanställt all lämplig information.

3) Gingivan När vi har slutfört ovanstående genomgång går vi tillbaka och utvärderar gingivan runt var och en av tänderna. Med en parodontalsond gör vi en fullständig sondering av både buccal och lingual på varje tand för att utvärdera djupet på fickan, eventuell recession och eventuell förlust av fäste. Det är uppenbart att dessa resultat är särskilt användbara innan man påbörjar ett restaurerande förfarande.

4) Ockulsion Vi observerar nu patientens ocklusion. Vi ber patienten att svälja för att utvärdera den centriska ocklusionen. Många gånger kommer vi att upptäcka att när patienten stänger kan han ha en glidning. Vi försöker sedan slappna av patientens ansiktsmuskler genom att lägga flera bomullsrullar mellan över- och underkäkens framtänder och be honom att trycka ihop bomullsrullarna lätt i en minut. Vi manipulerar nu patientens underkäke för att få en upprepningsbar rörelse för att utvärdera den centriska relationen.

Ett sätt att manipulera patientens underkäke är att fästa skallens krona i tandläkarens diafragmaområde och sedan utföra en tvåhandsmekanisk manipulation, enligt beskrivningen av dr Peter Dawson. På så sätt kan man fastställa en ospänd, centrerad relationsposition. Ofta finner vi att endast en eller två tänder har kontakt vid detta tillfälle. Vi kan använda artikulationspapper för att visualisera dessa observationer och måste göra specifika noteringar om dem i tandjournalen.

För många patienter är den centriska relationspositionen annorlunda än deras centriska ocklusion. Med vetskap om detta måste vi diskutera möjligheten att justera tandytorna för att utveckla en stabil, repeterbar position före någon större restaurativ tandvård.

För den patient som är muskulärt stel och motståndskraftig mot tvåhandsmekanismer använder vi i allmänhet en anterior deprogrammerare i akryl för att underlätta en smidig, obehindrad rörelse. Om denna metod inte är framgångsrik inledningsvis, instruerar vi patienten att bära deprogrammeraren under vaken tid fram till nästa möte, då vi upprepar proceduren.

Om en patient har några centriska diskrepanser är det nödvändigt att göra ett muskelpalpationstest för att avgöra om några symtom är förknippade med denna tand-till-tand-förmån. Våra procedurer för muskelpalpation bör omfatta palpation av både främre och bakre temporalis, buccinatorerna, digastrikerna, både laterala och mediala pterygoidmuskler och så vidare. Det är viktigt att noggrant observera den temporomandibulära leden vid denna tidpunkt. Flera standardiserade formulär finns tillgängliga för att vägleda tandläkaren genom förfarandet.

Patienter som har kraftigt slitna tänder kan antingen ha ocklusala problem eller är möjligen kroniska bruxare – utan att utesluta möjligheten av ett bidragande medicinskt tillstånd. Om detta inte noteras vid den inledande undersökningen kan vi dock få fallmisslyckanden efter avslutad behandling. Många patienter kan behöva bära ocklusala skenor under större delen av sitt liv om de har denna kroniska situation.

5) Ortodonti Därefter utvärderar vi tändernas ortodontiska tillstånd för att avgöra behovet av tandrepositionering. Ortognatisk felställning är ett övervägande som kan kräva kirurgi för att förbättra slutresultatet. Många patienter är motståndare till kirurgiska ingrepp. Det är dock ytterst viktigt att vi går igenom alla aspekter och förklarar dem för patienten innan vi diskuterar våra behandlingsrekommendationer.

6) Endodonti Den endodontiska bedömningen granskas genom palpation och perkussering av tänderna för att avgöra om det finns något engagemang i pulpan eller inte. Om vi får någon positiv reaktion på palpation eller perkussion använder vi en pulpatestutrustning för att göra bedömningar om nervens vitalitet. Kalltestet är fortfarande standardtestet. Elektrisk pulpastimulering följer för att bekräfta att man inte reagerar på kalltestet.

Alla endodontiska problem kommer också att tas upp före vårt planerade behandlingsförslag. Alla dessa fynd måste beaktas innan vi diskuterar behandlingsalternativ med patienten.

7) Modeller Vi ber sedan om patientens tillåtelse att ta en diagnostisk modell med en ansiktsbåge och ett centriskt relationsprotokoll för korrekt montering. Vid samma möte tas exakta maxillära och mandibulära avtryck. Vi ser till att vi upprätthåller den korrekta vestibulära höjden, vestibulära gränserna för alla tänder exakt. Dessa avtryck gjuts upp omedelbart för att bevara avgjutningens noggrannhet. En bettregistrering i centriskt förhållande tas genom att manipulera patientens käke, och sedan färdigställs en noggrann ansiktsbåge.

Dessa modeller monteras sedan för att slutföra det diagnostiska arbetet. Vid denna tidpunkt korrelerar vi de periapiska röntgenbilderna och/eller panoramaröntgenbilderna från hela munnen med de monterade diagnostiska modellerna och slutför den intraorala undersökningen. Den senare omfattar naturligtvis parodontala kartläggningar, muskelpalpationsfynd och TMJ-tillstånd samt endodontiska, parodontala, ortodontiska och ortognatiska utvärderingar och det befintliga tillståndet för tänderna och restaureringarna. Ett systematiskt förfarande förenklar och garanterar en grundlig undersökning.

8) Fotografier Det är ytterst användbart att ta intraorala fotografier av patientens tänder, både i öppet läge och i tand-till-tand-kontaktläge. Vi föredrar också att ta både frontala och laterala bilder av patienten med läpparna lätt berörande. För att göra detta låter vi patienten svälja naturligt och sedan komma till en avslappnad position innan vi tar fotografiet.

Det är också bra att fotografera hela patientens ansiktsdrag, inklusive ögon, näsa, haka och panna. Detta ger oss ett perspektiv på patientens tänder runt ansiktsmasken. Allt detta blir en del av vår permanenta dokumentation och är det som vi använder för att hjälpa oss att tillhandahålla behandlingsalternativ för patienten.

I samband med den fullständiga undersökningen diskuteras endast våra första resultat med patienten så att han inte känner sig alltför orolig i väntan på konsultationen. Vi går inte in på detaljer vid denna tidpunkt, eftersom vi inte har tillgodogjort oss all information. Patienten får veta att när all information har granskats ska han återvända till vår mottagning för att diskutera sina behandlingsalternativ.

Vi måste försäkra oss om att patienten har gett oss tillräckligt med information för att hjälpa oss att erbjuda ett behandlingsalternativ som är gynnsamt för hans särskilda behov. Vi kan sedan rekommendera ett idealiskt återställande förfarande med hänsyn till patientens egna specifika bekymmer. Det är vårt ansvar att övertyga patienten om att han vill ha det han verkligen behöver. Därför kommer vi att ta upp flera frågor vid konsultationen, bland annat den ursprungliga anledningen till att han kom till oss och de mest idealiska övergripande behandlingsrekommendationerna för honom. Detta kan ta hand om några av patientens akuta behov och ger oss sedan en chans att förklara de långsiktiga förslagen för total tandhälsa under hela hans livstid.

Denna artikel är tänkt att vara en kort översikt. Varje praktik måste utvärdera vad dess undersökningsprocess omfattar.

Många patienter slutar ungefär halvvägs genom behandlingen eller vill kanske inte fullfölja alla rekommendationer. Det är dock vår plikt som tandläkare att se till att patienten förstår sina specifika behandlingsalternativ och försöka uppmuntra honom att fullfölja den totala behandlingen för att uppnå idealisk tandhälsa.

Vi låter alltid en patient veta att ingenting i livet är perfekt eller permanent. Vi måste dock sträva efter en frisk mun och ett rent och attraktivt leende. De flesta patienter kommer att relatera till detta och vill få alla nödvändiga ingrepp utförda. Ekonomin blir dock normalt sett ett problem. I del III av undersökningen kommer vi att diskutera hur man når fram till ett rättvist arvode.

De tandläkarformulär som används för grafik i den här artikeln har tillhandahållits av LeeMark Dental Products, (800) 800-3115.