Stump blindtarmsinflammation
On januari 7, 2022 by admin| Författare | Affiliation |
|---|---|
| Alex C. Essenmacher, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, Iowa City, Iowa |
| Emma Nash, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Emergency Medicine, Iowa City, Iowa |
| Sarah K. Walker, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Surgery, Division of Pediatric Surgery, Iowa City, Iowa City |
| Graeme J. Pitcher, MB, BCh | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Surgery, Division of Pediatric Surgery, Iowa City, Iowa City |
| Christopher T. Buresh, MD, MPH | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Emergency Medicine, Iowa City, Iowa City, |
| T. Shawn Sato, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, Iowa City, Iowa |
Introduktion
Fallrapport
Diskussion
Slutsats
ABSTRAKT
Abdominalsmärta är ett vanligt problem som man ofta stöter på på akutmottagningen, och akut blindtarmsinflammation är en välkänd diagnos. Laparoskopisk blindtarmsoperation har blivit ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen i USA. Patienter med en historia av blindtarmsoperation kan uppleva återkommande buksmärtor i höger nedre kvadrant på grund av en sällan förekommande komplikation som kan uppstå när den kvarvarande blindtarmen blir blockerad och inflammerad. Vi beskriver två fall av stumpbiläggning hos pediatriska patienter med en genomgång av kliniska och bilddiagnostiska fynd och kirurgisk behandling.
INLEDNING
Baggsmärta är ett vanligt klagomål vid akutbesök hos barn, och står för cirka 460 000 årliga besök för kvinnor under 15 år och 314 000 för män under 15 år. Vanliga enheter som blindtarmsinflammation är diagnoser som akutläkare får in tidigt i utvärderingen, men denna diagnos utesluts ofta snabbt hos patienter som tidigare har genomgått blindtarmsoperation. Vårdgivaren måste känna till komplikationer vid blindtarmsoperation, t.ex. kvarhållna stenar och, som illustrerat, blindtarmsrörsinflammation. Även om det är sällsynt, med en rapporterad incidens på 1 av 50 000 blindtarmsoperationer1 , kan en bristande kännedom om detta leda till en betydande försening av diagnos och behandling, vilket kan leda till allvarliga komplikationer. Vi granskar två fall av barn som presenterade buksmärtor efter tidigare laparoskopiska appendektomier. Dessa fall belyser vikten av att vara bekant med denna ovanliga entitet samt värdet av seriella bukundersökningar och användning av avbildning inklusive ultraljud.
CASE REPORT
Fall ett
En 11-årig pojke presenterade sig på akutmottagningen (ED) med buksmärta som varat i en natt och som orsakat sömn- och gångsvårigheter. Patienten nekade till aptitlöshet, kräkningar och feber. Tidigare kirurgisk historia var signifikant för blindtarmsoperation 19 månader tidigare efter att ha presenterats med liknande symtom och diagnostiserats med blindtarmsinflammation sonografiskt. Det fanns inga rapporterade operativa eller postoperativa komplikationer.
På presentationen hade patienten inte haft avföring på flera dagar, och den första ledande differentialdiagnosen var förstoppning. Fysisk undersökning var signifikant för feber och lokaliserad peritonit. Pertinenta laboratorieundersökningar vid aktuell presentation omfattade leukocytos på 13 300 per kubikmillimeter (referensintervall 4 500-13 000), neutrofili på 9 870 per kubikmillimeter (referensintervall 1 700-7 500) och en förhöjd C-reaktiv peptid till 1,4 milligram per deciliter (referensintervall <0,5). Efter febernedsättande medel visade upprepad bedömning att febern hade sjunkit, men patienten hade fortfarande svår buksmärta. Ett ultraljud på plats visade att gallblåsan såg normal ut och att det inte fanns någon dilatation av den gemensamma gallgången, men visade en aperistaltisk massa i höger nedre kvadrant (RLQ).
Efter att ha konsulterat det barnkirurgiska teamet utfördes kontrastförstärkt datortomografi av buken och bäckenet och visade på kirurgiska förändringar av blindtarmsoperation med häftlinor i den blinda änden av blindtarmsstumpen. En appendicolit med hög densitet blockerade basen av blindtarmsstumpen, som var omgiven av mesenteriska fettsträngar (bild 1). Förtjockning av blindtarmsväggen och peritoneal reflektion av RLQ var ytterligare fynd som överensstämde med akut blindtarmsinflammation. Det fanns inget pneumoperitoneum. Patienten lades in och togs till laparoskopisk operation nästa dag. Den kirurgiska undersökningen visade en inflammerad blindtarmsstump med pus i den högra parakoliska rännan. Blindtarmsväggen var mycket bräcklig och stumpen behövde avlägsnas bitvis, varvid två appendicoliter upptäcktes i lumen. Basen häftades i jämnhöjd med cecum och man försäkrade sig om att det inte fanns några kvarvarande appendicoliter. Patienten skrevs ut postoperativt dag 3 och rapporterade god återhämtning vid uppföljningsbesök.
Patologin bekräftade att stumpen var nekrotisk, i två 2 cm långa delar, där den ena delen innehöll en stor appendicolit.
Fall två
En 11-årig kvinnlig patient med en tidigare sjukdomshistoria som var signifikant för blindtarmsinflammation som behandlats med laparoskopisk blindtarmsoperation två månader tidigare presenterade sig på en lokal akutmottagning med en dagshistoria av epigastrisk och högersidig buksmärta, dåligt oralt intag och kräkningar. Före överföringen till universitetssjukhuset visade kontrastförstärkt datortomografi av buken och bäckenet en vätskeansamling i den högra perikoliska rännan på platsen för de kirurgiska förändringarna av appendektomin. Samlingen innehöll små stenar (bild 2) och små fynd av extraluminal luft. Det fanns också en liten mängd öppet pneumoperitoneum som överensstämde med ruptur av blindtarmsstumpen eller dehiscens av suturerna.
Vid förflyttning var patienten febril och takykardi. Hon togs för laparoskopisk appendektomi under vilken en inflammerad, cirka 5 cm lång stump påträffades med en uppenbar appendicolit vid dess bas intill cecum. Perforationsstället var inte uppenbart, men det fanns tecken på nyligen inträffat peritonealt spill och kontaminering. Den tidigare häftklammern var tydligt synlig i slutet av stumpen. Appendektomin slutfördes genom att en häftapparat fördes proximalt till appendicoliten och stumpen resekterades.
Patologin bekräftade att det rörde sig om en inflammerad, 5 cm lång appendix som innehöll två stora fekoliter. Efter gradvis klinisk förbättring skrevs hon ut på postoperativ dag 4. Resterande postoperativ smärta kontrollerades väl med acetaminofen.
DISKUSSION
Stump appendicit är en ovanlig entitet; följaktligen är den sällan aktuell som diagnos hos en patient som tidigare genomgått en blindtarmsoperation, vilket kan leda till en fördröjning av diagnosen. I en fallserie fann man perforation vid blindtarmsstumpen i 60 % av fallen.2 Stumpappendicit kan vara betydligt underrapporterad i litteraturen. Sedan 1945 har endast cirka 60 fall rapporterats i den engelska medicinska litteraturen.3-10 Den har rapporterats efter såväl laparoskopisk som öppen blindtarmsoperation och kan uppträda många år efter den ursprungliga operationen.11,12 Den tros vara vanligare efter laparoskopisk blindtarmsoperation,2 men en jämförelse med den öppna tekniken kommer att bli svårare i takt med att denna metod blir mindre vanlig. Man tror allmänt att det är resultatet av en kirurgisk illusion när det gäller den faktiska placeringen av blindtarmsbasen. Detta kan försvåras av inflammatoriska förändringar och är förmodligen vanligare efter komplicerad blindtarmsinflammation. Vissa författare föreslår en appendiceal kritisk vy13 liknande den som beskrivs för kolecystektomi14 för att undvika detta problem.
CPC-EM Capsule
Vad vet vi redan om denna kliniska enhet?
Stump appendicit har en uppskattad incidens på 1 på 50 000 och kan förekomma efter både öppna och laparoskopiska operationer, månader till år efter det ursprungliga avlägsnandet.
Vad gör att denna sjukdomspresentation är rapporteringsbar?
Stump appendicit är inte väl beskriven i den akutmedicinska litteraturen. Dessa patienter hade en utvecklande bukundersökning som överensstämde med appendicit trots deras kirurgiska historia.
Vad är den viktigaste lärdomspunkten?
Dessa fall belyser vikten av att vara bekant med denna ovanliga entitet, liksom värdet av seriella bukundersökningar och användning av avbildning inklusive ultraljud.
Hur kan detta förbättra akutmedicinsk praxis?
En ökad medvetenhet om denna sjukdomsprocess bland akutläkare skulle kunna förhindra fördröjd diagnos och komplikationer.
Beslutet att använda medicinsk avbildning hos barn kan vara svårt. Samtidigt som det är viktigt att på ett adekvat sätt utesluta farliga patologier är det också viktigt att begränsa doser av joniserande strålning hos barn. Ultraljud kan vara ett screeningverktyg för att utvärdera vissa etiologier av buksmärta,15 men datortomografi med oral och intravenös kontrast kan krävas för en definitiv diagnos i komplicerade och ovanliga fall som dessa.
Pediatriska patienter som uppvisar buksmärta har ofta en tillskrivningsbar, icke-kirurgisk orsak, såsom förstoppning eller gastroenterit. I det första fallet var patienten initialt afebril, vilket minskade oron för en allvarlig bakteriesjukdom. Han utvecklade dock feber under hela sin behandling på akutmottagningen och hans bukundersökning blev mer oroväckande, vilket illustrerar vikten av observation och serieundersökningar när diagnosen är osäker. Att förankra sig i en vanlig diagnos, t.ex. förstoppning, och skriva ut patienten innan febern utvecklas kan få förödande konsekvenser.
KONKLUSION
Stumpbiläggsinflammation är en ovanlig komplikation efter blindtarmsoperation. Det är viktigt att läkare är medvetna om denna entitet för att säkerställa snabb diagnos och behandling av detta ovanliga tillstånd. Med den ökade användningen av laparoskopi för appendixresektion kan det finnas en ökad förekomst av stumpappendicit efter appendektomi, och det är viktigt att inte utesluta appendicit från differentialdiagnosen baserat på tidigare historia av appendektomi.
Dokumenterat informerat samtycke från patienten och/eller godkännande från institutionell granskningsnämnd har erhållits och arkiverats för publicering av denna fallrapport.
Fotnoter
Section Editor: Rick A. McPheeters, DO
Fullständig text finns tillgänglig genom öppen tillgång på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adress för korrespondens: http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214
Inlämningshistorik: Revidering mottagen 26 januari 2018; Inlämnad 26 mars 2018; Godkänd 28 mars 2018
Intressekonflikter: Enligt CPC-EM-avtalet för inlämning av artiklar måste alla författare avslöja alla tillhörigheter, finansieringskällor och finansiella eller ledningsmässiga relationer som kan uppfattas som potentiella källor till partiskhet. Författarna avslöjade inga.
1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. The dilemma of stump appendicitis – a case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.
2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a surgeon’s dilemma. JSLS. 2011;15(3):373-8.
3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. Fördröjd patologi i blindtarmsstumpen: en fallrapport om blindtarmsstumpbilden och en genomgång. Am Surg. 1994;60(11):842-4.
4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Appendicit i stubben: en omfattande litteraturgenomgång. Am Surg. 2006;72(2):162-6.
5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Stump appendicit: kirurgisk bakgrund, CT-utseende och bildgivande mimik. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.
6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: a case series. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.
7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicit. En fallrapport. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.
8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.
9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Recurrent pain abdomen following appendectomy: stump appendicitis, a surgeon’s dilemma. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.
10. Giwa A, Reyes M. Three times a charm… a case of repeat appendicitis status post two prior appendectomies. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.
11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicit 5 år efter laparoskopisk appendektomi. BMJ Case Rep. 2016.
12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicit 10 år efter appendektomi, en sällsynt men allvarlig komplikation till appendektomi, en fallrapport. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.
13. Subramanian A, Liang MK. En 60-årig litteraturgenomgång av stump appendicit: Behovet av en kritisk syn. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.
14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. En analys av problemet med gallskador vid laparoskopisk kolecystektomi. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.
15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. Klinisk tillämpning av tele-ultrasonografi i realtid vid diagnostisering av akut appendicit hos barn på akutmottagningen. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.
Lämna ett svar