Articles

Streptokockinfektioner/toxiskt chocksyndrom

On januari 11, 2022 by admin

Streptokocksyndrom

Även känt som: Toxiskt chocksyndrom

Relaterade tillstånd: Streptococcus pyogenes, grupp A Streptococcus, nekrotiserande fasciit

Beskrivning av problemet

Seriösa infektioner orsakade av grupp A Streptococcus (Streptococcus pyogenes) kan förekomma hos barn och vuxna och orsakar ofta hög sjuklighet och dödlighet. Dessa infektioner bör övervägas vid differentialdiagnostik av akuta chocksyndrom – som uppträder både med feber och chock, eller feber, utslag och chock. Tidigt erkännande av typen av kliniskt syndrom och lämplig behandling är avgörande för att minska komplikationer.

Streptokockers toxiska chocksyndrom är en klinisk enhet som ofta är förknippad med ett snabbt insättande chockliknande tillstånd och multiorgansystemfel. I vissa fall åtföljer eller föregår fynd av nekrotiserande fasciit en diagnos av streptokocktoxisk chock och bör övervägas i differentialdiagnosen.

Och även om vissa riskfaktorer kan predisponera för allvarliga streptokockinfektioner, kan de också förekomma hos tidigare friska vuxna och barn. Toxiskt chocksyndrom orsakat av Streptococcus pyogenes kan initialt inte skilja sig från det som orsakas av Staphylococcus aureus, vilket också bör beaktas i differentialdiagnosen.

Kliniska kännetecken

Den initiala diagnosen av streptokocksjukdom i form av toxisk chock kan vara svår, eftersom patienterna ofta uppvisar ospecifika symtom, men de kan sedan drabbas av en brådstörtat sammanbrott med hypotensiv chock som uppträder inom några timmar till 1-2 dagar efter det att de initiala symtomen uppstod.

Vissa kliniska nyckelfaktorer kan vara viktiga ledtrådar för diagnosen av streptokocksjukdomen toxisk chocksyndrom och omfattar följande:

• Smärta som inte står i proportion till de fysiska fynden om det rör sig om ett infektionsfokus i mjukvävnad.

• Aktiv varicellainfektion hos ett barn, med fokala tecken på hudinfektion, debut av toxiskt utseende eller feber som kvarstår längre än 4 dagar.

• Shock som uppträder i samband med ett erytrodermalt utslag.

• Traumat, inklusive både icke-penetrerande, penetrerande, från lindrig till allvarlig, även inklusive hematom.

• Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som används samtidigt, vilket fortfarande kan diskuteras utifrån den nu tillgängliga litteraturen.

De kliniska fynden vid streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom kan delas in i tre faser:

Fas 1: De huvudsakliga symtomen i presentationen liknar ofta ett virussyndrom, inklusive feber, gastrointestinala störningar (ofta inklusive diarré) och allvarliga myalgior. Förändringar i det mentala tillståndet kan också förekomma vid denna tidpunkt, inklusive förvirring och hos barn letargi och somnolens.

Om den utlösande orsaken är relaterad till en underliggande mjukdelsinfektion (den vanligaste platsen för primärinfektion) kan smärtan vara svår och beskrivas som ett crescendomönster, med ett anmärkningsvärt kännetecken som är smärta som är oproportionerligt stor i förhållande till de fysiska fynden som föreligger. Mer specifika fynd för diagnosen är bl.a. ett erytrodermatöst eller skarlatiniformt utslag, icke-purulent konjunktival hyperemi, farynxinflammation och en jordgubbstunga.

Fas 2: Under detta skede fortsätter de initiala symtomen från fas 1, med tillägg av systemiska störningar som t.ex. början av takykardi och takypné. Om smärta föreligger på grund av en fokal infektion kan den fortsätta att öka i svårighetsgrad. I detta skede söker patienterna ibland läkarvård och kan feldiagnostiseras med andra orsaker om inte en noggrann differentialdiagnos övervägs. Under detta stadium kan laboratorieavvikelser förekomma som kan vara ospecifika ledtrådar till diagnosen.

Fas 3: Kännetecknas av begynnande chock och organsvikt. Allvarligare förändringar av det mentala statusen kan förekomma, i allmänhet relaterade till chock, såsom yrsel, svimning eller uppriktig obtundation. Om det finns ett mjukdelsfokus kan hudfynd förekomma, med ett område med initial mild inflammation som övergår till ett violett eller grumligt utseende, ibland med bullae, och som snabbt kan utvecklas under en 24-timmarsperiod. Det är viktigt att notera att crepitus i mjukvävnad i allmänhet inte förekommer vid monomikrobiell streptokockinfektion och att avsaknaden av crepitus inte bör användas för att utesluta möjligheten av nekrotiserande fasciit.

Desquamation av det erytrodermatösa utslaget (om det finns) är ett sent fynd som kan uppträda 1-2 veckor efter sjukdomsdebuten och kan vara särskilt uttalat på fingrar, handflator och fotsulor.

Nyckelpunkter för hanteringen

Den viktigaste punkten för hanteringen är det tidiga erkännandet av möjligheten till toxiskt chocksyndrom, vilket kräver ett högt index av misstanke. En missad diagnos kan leda till ineffektiv eller olämplig hantering. Viktiga hanteringspunkter som bör ingå i vården av patienten är följande:

Varsam sökning efter ett fokus vid misstanke om streptokocktoxisk chock, särskilt vid fynd av mjukdelsinfektion eller nekrotiserande fasciit. Om ett mjukvävnadsfokus föreligger kan kirurgisk dränering vara nödvändig. Om nekrotiserande fasciit anses möjlig är kirurgisk utredning indicerad, eftersom definitiv behandling kräver aggressiv kirurgisk debridering av inblandad vävnad. Enbart medicinsk behandling är i allmänhet otillräcklig vid fasciit. Nekrotiserande fasciit bör betraktas som ett verkligt kirurgiskt akutfall.

Bildning med datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRI) kan tyda på ett fokus, men ingen av dem är tillräckligt känslig för att inkludera eller utesluta fasciit slutgiltigt jämfört med kirurgisk utredning, eller alternativet med biopsi med frysta sektioner för patologisk granskning.

Vid kvinnor bör en vaginal undersökning göras för att leta efter en kvarhållen tampong eller en främmande kropp (ofta i samband med stafylokocker i toxisk chock, som har överlappande kliniska fynd).

Flödesåterupplivning är kritisk hos patienter med toxisk chock, och volymbehovet kan vara enormt.

Vuxna kan behöva betydande mängder intravenös vätska (10 till 20 L/dag) på grund av diffust kapillärläckage och hypotension.

Hypoalbuminemi är ofta förknippad med toxiskt chocksyndrom och kan kräva ersättningsbehandling. Om blodtrycket är refraktärt mot volymåterupplivning bör serumhemoglobin kontrolleras och blodtransfusion kan vara indicerat eftersom streptokocker av grupp A kan producera hemolysiner som leder till hemolys.

Bredspektrum antimikrobiell behandling bör ges så snart som möjligt.

Regimerna varierar beroende på institution och region, men bör i allmänhet täcka vanliga orsaker till septisk chock i samhället, inklusive täckning för Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (inklusive MRSA), meningokockemi, fästingburna sjukdomar i endemiska områden (Rocky Mountain spotted fever och ehrlichiosis), och eventuellt även gramnegativa stavar, som kan ha förvärvats från ett fokus, till exempel en urinvägsinfektion.

Terapin bör helst innehålla ett cellväggsaktivt medel mot streptokocker av grupp A samt tillägg av klindamycin, som har visat sig vara till hjälp för att minska organismernas toxinproduktion samt ha större aktivitet vid fulminanta streptokockinfektioner av grupp A med överväldigande bakteriebelastning än beta-laktamer.

Om nekrotiserande fasciit anses möjlig bör även täckning av gramnegativ flora och anaerobier övervägas, eftersom dessa infektioner också kan vara polymikrobiella.

Täta kontroller och hantering av kliniska parametrar som perfusion, syresättning, ventilation och dysfunktion i slutorganen.

– Adult respiratoriskt distress syndrom (ARDS) är en vanlig komplikation till toxiskt chocksyndrom, och förekommer i mer än hälften av de rapporterade vuxna fallen.

– Tidig mekanisk ventilation kan vara nödvändig hos patienter med streptokockchock.

– Om hypovolemi inte svarar på vätskeåterupplivning är ytterligare stöd med vasopressormedel indicerat.

– Njursvikt, en vanlig komplikation till streptokocksyndromet med toxisk chock, kan kräva dialys.

– Ytterligare modaliteter som hemofiltrering kan ha en terapeutisk roll men har inte studerats i någon större utsträckning i denna specifika population.

– Överväga användning av immunglobulin intravenöst (IGIV). Användning av IGIV är fortfarande kontroversiell vid behandling av streptokockers toxiska chocksyndrom men kan övervägas som en kompletterande modalitet.

Nödbehandling

– Ett högt index av misstanke krävs för patienter med tidigare nämnda kliniska symtom, särskilt de som presenterar feber och chock, feber och utslag eller smärta i mjukvävnaden som inte står i proportion till de fysiska fynden.

– Den initiala hanteringen bör innefatta en noggrann sökning efter ett potentiellt infektionsfält genom fysisk undersökning.

– Hypotension kan inträffa plötsligt och detta bör förutses under den inledande utredningen med lämpliga behandlingsalternativ redo att användas vid behov, t.ex. vätskor, tryckförstärkande medel, intubationsförnödenheter.

– Metaboliska och elektrolytrubbningar kan förekomma och bör utvärderas genom att utföra tester av njur- och leverfunktion, koagulation och serumkemiska analyser (inklusive albumin och kalcium).

– Om nekrotiserande fasciit misstänks eller är möjlig bör kirurgisk konsultation betraktas som obligatorisk och ske så snart som möjligt.

– Tidig och lämplig empirisk antimikrobiell behandling har visat sig minska den totala mortaliteten hos patienter med svår sepsis.

– Man bör överväga tidig konsultation om infektionssjukdomar för att vägleda den diagnostiska och terapeutiska hanteringen.

Hanteringspunkter som inte får missas

– Ett högt index av misstanke är avgörande för korrekt diagnos av toxiskt chocksyndrom, särskilt om nekrotiserande fasciit sammanfaller.

– Tidig kirurgisk konsultation och behandling är obligatorisk vid nekrotiserande fasciit.

– Hypokalcemi, hypoalbuminemi, trombocytopeni och disseminerad intravaskulär koagulation kan alla uppträda hastigt vid toxiskt chocksyndrom och bör övervägas vid utvärdering av patienten.

Diagnos

Diagnostiska kriterier

Kriterier för en klinisk falldefinition av streptokocksjukdomen toxisk chock har utvecklats:

I. Isolering av streptokocker av grupp A:

A. Från en normalt steril plats (blod, cerebrospinalvätska, peritonealvätska eller vävnadsbiopsiprov)

B. Från en icke-steril plats (hals, sputum, vagina, kirurgiskt sår, ytlig hudförändring)

II. Kliniska tecken på allvarlighetsgrad:

A. Hypotoni: systoliskt blodtryck 90 mm Hg eller lägre hos vuxna eller lägre än 5 % percentil för ålder hos barn

B. Två eller fler av följande tecken:

• Njurfunktionsnedsättning: kreatinin 2 mg/dL eller mer för vuxna eller 2 gånger eller mer den övre gränsen för normalvärdet för ålder hos barn

• Koagulopati: trombocytantal 100 000/mm3 eller mindre eller disseminerad intravaskulär koagulation

• Hepatisk involvering: Serumaspartataminotransferas, alaninaminotransferas eller totalt bilirubin dubbelt eller mer än den övre normalgränsen

• ARDS eller tecken på diffust kapillärt läckagesyndrom

• Generaliserat erytematiskt makulärt utslag som kan avtappas

• Mjukvävnadsnekros, inklusive nekrotiserande fasciit eller myosit, eller kallbrand

Definit Case: Uppfyller kriterierna IA, IIA och IIB

Sannolikt fall: Diagnosen av streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom bygger på att man känner igen de kompatibla kliniska fynd som nämns ovan i falldefinitionen. Andra tester att överväga som kan vara till hjälp beroende på den kliniska presentationen inkluderar följande:

• Kulturer av blod och kliniskt involverade infektionsställen (mjukvävnad, sputum, abscess, hals etc.).

• Bildtagning om ett mjukvävnadsfokus misstänks: MRT- eller datortomografi kan vara till hjälp vid tidig utvärdering av potentiell nekrotiserande fasciit för att lokalisera ett drabbat sjukdomsområde, men är inte tillräckligt känsliga eller specifika för att utesluta eller utesluta sjukdomen helt och hållet. Omedelbar kirurgisk konsultation och undersökning bör inte fördröjas på grund av bildbehandling om nekrotiserande fasciit anses trolig.

• Kirurgisk undersökning och/eller biopsi med fruset snitt är de definitiva testerna för diagnos av nekrotiserande fasciit, som ofta åtföljer toxiskt chocksyndrom.

Nyttiga laboratorieundersökningar

Och även om de inte är diagnostiska är stödjande laboratorieundersökningar användbara för att utvärdera och följa de metaboliska störningar som kan uppstå vid toxiskt chocksyndrom. Dessa inkluderar:

Blodräkningar: Både leukopeni och leukocytos har rapporterats med relativt lika stor frekvens. En markant vänsterförskjutning av differentialvärdet är vanlig. Trombocytopeni kan ses och kan vara en indikator på disseminerad intravaskulär koagulopati.

Serumkemi:

– Njurfunktionen är nedsatt hos en stor andel av de patienter som uppvisar toxiskt chocksyndrom och kan förekomma före insjuknandet av fulminant chock.

– Hypoalbuminemi kan förekomma sekundärt till kapillärläckagesyndrom.

– Hypokalcemi kan uppstå abrupt sekundärt till fettnekros i samband med nekrotiserande fasciit.

– Kreatinfosfokinasnivåerna är ofta förhöjda hos patienter med nekrotiserande fasciit.

– Metabolisk acidos kan utvecklas sent i sjukdomsförloppet.

– Akutfasreaktanter (erytrocytsedimentationshastighet, C-reaktivt protein) är vanligen märkbart förhöjda.

– Pulsoximetri och blodgasövervakning kan vara nödvändigt för att avgöra behovet av mekanisk ventilation.

Hur vet jag att det är detta patienten har?

Behandlingen av toxiskt chocksyndrom är oftast initialt empirisk. Många andra orsaker till samhällsrelaterade chocksyndrom kan ha överlappande kliniska scenarier.

Den definitiva diagnosen vilar på isolering av streptokocker av grupp A från ett normalt sterilt kroppsutrymme tillsammans med kompatibla kliniska symtom. I många fall (upp till 60 % i vissa serier) föreligger bakteriemi i samband med streptokocktoxisk chock, vilket är till hjälp för att bekräfta diagnosen. I en stor serie av barn som kom till pediatriska intensivvårdsavdelningar med streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom hade 69 % av barnen associerad bakteriemi och 78 % av barnen hade ett positivt snabbtest för streptokocker.

Dessa fynd står i kontrast till den viktigaste alternativa diagnosen, stafylokockernas toxiska chocksyndrom, där bakteriemi är ett ovanligt fynd.

Den definitiva diagnosen av nekrotiserande fasciit, som ofta är förknippad med streptokockernas toxiska chock, vilar på direkt kirurgisk utredning och/eller kompatibla frysta biopsiprover.

Differentialdiagnos

Den differentiella diagnosen av streptokockernas toxiska chocksyndrom omfattar

– Stafylokockernas toxiska chocksyndrom

– Meningokockemi

– Rocky Mountain Spotted fever

– Ehrlichiosis

– Stevens-Johnson syndrom

– Kawasaki sjukdom

– Urosepsis

– Streptokocker eller stafylokocker med scharlakansfeber

– Leptospiros

– Legionärssjuka

– Akut gastroenterit

– Virus med hemorragisk feber

– Mässlingsvirus

– Hemofagocytisk lymfohistiocytos

– Tyfus

– Systemisk lupus erythematosus

Bekräftande tester

Bekräftelse av diagnosen sker vanligen genom en kombination av att de kliniska kriterierna uppfylls och att streptokocker av grupp A återfinns på ett normalt sterilt ställe. De viktigaste vanliga alternativa differentialdiagnoserna bör också utvärderas med lämpliga diagnostiska utredningar när det är indicerat.

Specifik behandling

Antimikrobiell behandling med brett spektrum är indicerad för patienter som uppvisar septisk chock. Tills etiologin kan fastställas är läkemedel som är aktiva mot flera typer av patogener indicerade: detta kan inkludera sannolika grampositiva agenter, gramnegativa agenter samt potentiellt atypiska orsaker som Rocky Mountain spotted fever. Om meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) är endemisk i samhället kan det också vara nödvändigt att rikta in sig på den i den första täckningen.

Vid stark misstanke om toxisk chock kan det vara mycket svårt att särskilja den som orsakas av Streptococcus pyogenes från den som orsakas av S aureus, och täckningen bör omfatta medel som är verksamma mot båda. Vid misstänkt toxisk chock av okänd etiologi är en regim som innehåller antistaphylocokal grampositiv täckning samt tillägg av klindamycin vanligtvis indicerad. I områden med hög frekvens av MRSA bör denna initiala täckning omfatta medel som är aktiva mot MRSA, t.ex. vankomycin, linezolid, daptomycin eller tigecyklin. I områden med mycket låg MRSA-frekvens kan nafcillin, oxacillin eller cefazolin ersättas.

Clindamycin (eller en alternativ proteinsynteshämmare) bör också användas i början av behandlingen vid misstänkta fall av toxiskt chocksyndrom. Detta medel har visats in vitro, in vivo och i vissa retrospektiva data från människor förbättra resultatet vid behandling av toxinproducerande grampositiva infektioner och specifikt toxiskt chocksyndrom. Denna aktivitet är relaterad till klindamycins förmåga att direkt hämma toxinproduktionen hos organismerna.

För infektioner som är förknippade med en hög belastning av bakterieorganismer kan klindamycin dessutom ha större aktivitet än beta-laktamläkemedel, med tanke på det potentiella undertrycket av penicillinbindande proteiner och långsammare tillväxtfaser hos organismer i den stationära tillväxtfasen. Linezolid har också visat sig in vitro hämma toxinproduktionen och kan betraktas som ett alternativ för detta ändamål.

När en definitiv diagnos av streptokockinfektion har ställts kan penicillin G ersättas med det initiala mer bredspektrummedel som använts empiriskt och klindamycin bör fortsätta. Det har aldrig dokumenterats någon dokumenterad resistens hos Streptococcus pyogenes mot penicillin, och organismen förblir ytterst känslig för beta-laktamämnen.

Immunglobulin intravenöst (IGIV) kan övervägas vid misstänkta eller bevisade fall av toxiskt chocksyndrom, även om en fördel på morbiditet och mortalitet inte slutgiltigt har bevisats. IGIV har den teoretiska aktiviteten att blockera aktivering av T-celler in vitro av superantigener och därigenom nedreglera den efterföljande inflammatoriska kaskaden. Dessutom kan IGIV ha en direkt neutraliserande verkan mot streptokocker av grupp A och, i mindre utsträckning, mot S aureus. Flera studier har försökt utvärdera användningen av IGIV vid toxiskt chocksyndrom med motstridiga resultat.

En retrospektiv observationsstudie som utnyttjade historiska kontroller visade att 30-dagarsöverlevnaden var 67 % hos dem som fick IGIV jämfört med 34 % hos kontrollerna; det har dock hävdats att jämförelsegrupperna inte var lika och att bias kan ha införts. I den enda randomiserade kontrollerade studie som genomfördes för att jämföra användning av IGIV jämfört med placebo vid streptokocksjukdomen toxisk chock uppnåddes en icke-statistiskt signifikant fördel i 28-dagarsdödlighet på 10 % i behandlingsgruppen jämfört med 36 % i kontrollgruppen. Denna studie avbröts i förtid på grund av oförmåga att uppnå tillräcklig rekrytering.

För att slutligen i en stor retrospektiv multicenteranalys av IGIV-användning vid streptokocksjukdomen toxisk chocksyndrom hos barn, noterades ingen fördel för vare sig mortalitet eller vistelsetid hos 192 patienter.

För dessa orsaker kan IGIV-användning övervägas som kompletterande terapi, men det är oklart om rutinmässig användning är till nytta. Vissa experter rekommenderar användning när det inte finns något kliniskt svar efter de första 6 timmarna av understödjande behandling, eller i fall där ett oavledbart fokus eller ihållande oliguri med lungödem föreligger.

Läkemedel och doser

Penicillin G:

Vuxna: 24 miljoner enheter/dag i uppdelade doser q4 timmar

Barn: 400 000 enheter/kg/dag (till max 24 miljoner enheter/dag) i delade doser var fjärde timme

Clindamycin:

Vuxna: 1800 mg/dygn i delade doser var 8:e timme

Barn: 1 800 mg/dygn i delade doser var 8:e timme: Vuxna: 30-40 mg/kg/dag i delade doser var sjätte till åttonde timme till max 1800 mg/dag

Vancomycin:

Vuxna: Vuxna: 1,5 mg/kg/dag i delade doser var sjätte till åttonde timme till max 1800 mg/dag: 45 till 60 mg/kg/dag i delade doser q 8 till 12 timmar

Barn: 60 mg/kg/dag i delade doser q 6 till 8 timmar

(IGIV):

Ingen standarddoseringsrekommendationer kan ges eftersom den optimala doseringen inte är definierad. Olika regimer har använts, bland annat 150 till 400 mg/kg/dag i 5 dagar eller en engångsdos på 1 till 2 g/kg. En tredagarsregim med 1g/kg dag 1 följt av 0,5g/kg dag 2 och 3 användes i den enda randomiserade kontrollerade studien hittills.

Refraktära fall

För särskilt refraktära fall bör man först överväga att söka efter ett odränerat infektionsfokus. Om nekrotiserande fasciit anses möjlig är kirurgisk konsultation obligatorisk. Om nekrotiserande fasciit har dokumenterats kan bred debridering eller ytterligare debrideringar vara nödvändiga.

För patienter som inte svarar bör man också överväga att använda IGIV enligt beskrivningen ovan. Användning av hemofiltrering som kompletterande åtgärd har också förknippats med en låg mortalitet i en serie och kan övervägas. Användning av hyperbart syre för kompletterande behandling av streptokockers toxiska chocksyndrom och nekrotiserande fasciit har beskrivits, men har inte varit föremål för kontrollerade studier och är fortfarande kontroversiell.

Sjukdomsövervakning, uppföljning och disposition

Förväntat svar på behandling

Främre diagnos och aggressivt omhändertagande är kritiska inslag i behandlingen av streptokockers toxiska chock. Även med lämplig tidig behandling kan patienterna fortfarande drabbas av hemodynamisk kollaps. En hög andel (50 % eller mer i vissa serier) kan utveckla ARDS och njurinsufficiens. Även med behandling förblir mortaliteten hög, med många serier som rapporterar 20-50 % mortalitet, även i modern tid.

Av dessa skäl är det viktigt med noggrann övervakning av hemodynamisk, respiratorisk och metabolisk status. De flesta patienter bör initialt hanteras på en intensivvårdsavdelning. Frekvent och noggrann övervakning av njurfunktion, serumkemi och koagulationsfaktorer är nödvändig, särskilt noggrann uppföljning av hypoalbuminemi och trombocytopeni. Hypokalcemi bör inte förbises om man misstänker ett nekrotiserande mjukdelsfokus.

Om bakteriemi föreligger bör blododlingar följas för att dokumentera clearance. Om en nekrotiserande mjukdelsinfektion föreligger är upprepade undersökningar för att avgöra behovet av debridering nödvändiga och kan kräva intraoperativa utvärderingar. Fortsatt medverkan av kirurgiska konsulter är avgörande i denna situation.

Fel diagnos

Ifall en patient med misstänkt toxisk chock som behandlas adekvat fortsätter att försämras bör alternativa etiologier som för närvarande inte behandlas övervägas. Det är dock svårt att använda klinisk försämring under behandling som en enda markör för bristande respons på grund av en eventuell felaktig diagnos, eftersom de flesta patienter med streptokocktoxisk chock har hypotoni och dysfunktion i flera organsystem vid presentationstillfället, och mortaliteten förblir hög även med adekvat behandling.

Nya kliniska fynd som stödjer ett annat syndrom eller en annan sjukdom, eller identifiering av en annan organism än Streptococcus pyogenes i ett diagnostiskt prov, bör dock föranleda att man överväger en annan diagnos. I områden med endemisk Rocky Mountain Spotted fever bör även den diagnosen övervägas vid presentationstillfället, och empirisk behandling med doxycyklin kan vara indicerad.

Följning

För patienter som tillfrisknar helt och hållet krävs ingen specifik uppföljning. För dem som utvecklar bestående följder av sin infektion, t.ex. njurdysfunktion, ortopediskt handikapp på grund av omfattande mjukdelspåverkan eller andra betydande komplikationer, kan uppföljning hos primärläkaren eller lämpliga specialister vara indicerad.

Patofysiologi

Streptococcus pyogenes är en grampositiv, katalasnegativ organism med kedjor som återfinns på typisk kolonimorfologi.

Streptokocks toxiska chock orsakas av stammar av Streptococcus pyogenes som bär på toxinproducerande gener vars produkter kan fungera som superantigener. De flesta fall av streptokocksjukdomen toxisk chock har varit relaterade till infektion med Streptococcus pyogenes M typ 1 eller 3. Superantigener är proteintoxiner som kan utlösa överdriven och okonventionell aktivering av T-celler. Denna effekt leder till aktivering av andra celltyper samt betydande frisättning av cytokiner/kemokiner.

Den resulterande kaskaden kan i slutändan orsaka ett systemiskt inflammatoriskt responssyndrom tillsammans med ett prokoagulerande tillstånd, vilket leder till kapillärläckage och chock. Individuell känslighet för toxiskt chocksyndrom kan vara relaterad till förekomsten eller frånvaron av redan existerande antikroppar mot superantigen toxiner från streptokocker vid infektionstillfället. Dessa antikroppsnivåer kan vara lägre hos dem med invasiv sjukdom och toxisk chock än hos friska kontroller.

Epidemiologi

Streptokockers toxiska chocksyndrom kan förekomma hos friska barn och vuxna, men har en högre incidens vid de extrema åldrarna, hos dem med underliggande kronisk sjukdom, efter varicellainfektion och eventuellt efter användning av NSAID.

Incidensen av invasiv streptokockinfektion av grupp A har uppskattats till mellan 1,5 och 5,2 fall/100 000 personer per år i olika serier. Incidensen av toxiskt chocksyndrom i samband med streptokockinfektioner överlag har uppskattats förekomma i 5 till 14 % av infektioner från olika källor. Incidensen av sekundära fall av invasiv sjukdom i hushåll med ett känt primärfall är ökad, men för närvarande finns det inga konsensusrekommendationer för profylax av kontakter.

Prognos

Streptokockers toxiska chocksyndrom är en allvarlig sjukdom med betydande dödlighet och har en mycket högre dödlighet än den som ses vid stafylokockers toxiska chock. Trots framsteg inom understödjande vård och läkemedel har mortaliteten inte sjunkit nämnvärt jämfört med de första rapporterna. Mortaliteten har i allmänhet rapporterats ligga mellan 20 och 50 %. En nyligen publicerad rapport från Europa visade en dödlighet på 44 % hos personer med streptokocksjukdomen toxisk chock.

Dödligheten hos barn har varierat, med vissa rapporter som visar på en dödlighet på under 5 % och andra som visar på en dödlighet som motsvarar den hos vuxna, dvs. 20-30 %. I en studie av utfallet hos barn med streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom rapporterades att 100 % utvecklade chock och organdysfunktion, 78 % utvecklade koagulopati, 71 % utvecklade neurologisk dysfunktion och 68 % utvecklade andningssvikt. I denna serie dog 34,2 % av barnen och 26,8 % av de överlevande hade kvarstående följder.

Speciella överväganden för sjuksköterskor och annan vårdpersonal.

I allmänhet bör isolering vid streptokockinfektioner av grupp A i samband med faryngit eller lunginflammation innefatta droppskydd tills minst 24 timmars effektiv antibiotikabehandling har givits. För personer med omfattande mjukdelssjukdom eller dränerande sår är kontaktprevention också indicerat i minst 24 timmar efter att effektiv antibiotikabehandling påbörjats.

Vad finns det för bevis?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. ”Grupp A-streptokockinfektioner”. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 2009. s. 616-628. (Standardreferens för hantering av infektionssjukdomar hos barn med aktuella behandlingsrekommendationer från konsensus)

Lappin, E, Ferguson, AJ. ”Grampositiva toxiska chocksyndrom”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Utmärkt och färsk översikt om både streptokocker och stafylokocker med toxiska chocksyndrom)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. 2593-2610. (Auktoritativ och omfattande text om streptokockinfektioner inklusive toxiskt chocksyndrom)

”Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. Arbetsgruppen för allvarliga streptokockinfektioner”. JAMA. vol. 269. 1993. 390-1. (Konsensusdefinition av streptokocker som förblir standard)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. ”Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Banbrytande tidig studie som beskriver de kliniska egenskaperna hos allvarliga streptokockinfektioner inklusive toxiskt chocksyndrom)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. ”Septisk chock inducerad av streptokockinfektion av grupp A: kliniska och terapeutiska aspekter”. Scand J Infect Dis. vol. 24. 1992. pp. 589-97. (Studie som beskriver hanteringsaspekter av allvarliga streptokockinfektioner av grupp A, inklusive den potentiella nyttan av plasmabyte)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. ”Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. s. 639-44. (Ny artikel som beskriver de kliniska egenskaperna hos barn med allvarligt toxiskt chocksyndrom)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. ”The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: Förenta staterna, 2000-2004”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. 853-62. (Stor epidemiologisk studie av allvarliga streptokockinfektioner av grupp A i USA)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. ”Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (Ny artikel som belyser epidemiologi och dödlighet vid allvarliga streptokockinfektioner av grupp A)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. ”Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Studie som beskriver de epidemiologiska och kliniska skillnaderna mellan barn och vuxna med streptokocksjukdomen toxisk chocksyndrom, särskilt det betydande sambandet mellan varicellainfektion och utveckling av toxisk chock hos barn)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. ”The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988, s. 23-8. (In vivo-modell som visar den överlägsna effekten av klindamycin jämfört med beta-laktamläkemedel vid svåra streptokockinfektioner i grupp A)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. ”Influenser av linezolid, penicillin och klindamycin, ensamma och i kombination, på streptokockers pyrogena exotoxin a-frisättning”. Antimicrob Agents Chemother. vol. 47. 2003. 1752-5. (Viktig artikel som beskriver klindamycins och linezolid:s förmåga in vitro att minska nivåerna av superantigen toxin)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. ”Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Den första större artikeln som beskriver den potentiella nyttan av IGIV-användning vid toxiskt chocksyndrom)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. ”Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. 333-40. (Den hittills enda randomiserade kontrollerade studien som utvärderat användningen av IGIV vid streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom. Resultaten var inte statistiskt signifikanta och studien avslutades i förtid, men tendenser till fördelar noterades.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. ”Intravenöst immunglobulin hos barn med streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. 1369-76. (Stor, multicenter, retrospektiv genomgång av användningen av IGIV hos barn med streptokocksjukdomen toxiskt chocksyndrom som inte visar någon fördel med avseende på dödlighet eller sjukhusvistelsetid)