Skarp, vänstersidig ryggsmärta – bilateral bensvaghet – degenerativ diskbråckssjukdom – Dx?

FALLET

En 84-årig kvinna kom till akutmottagningen med skarp ryggsmärta på vänster sida som hon hade haft i fyra dagar. Smärtan strålade ut till hennes bakre höfter när hon stod. Hon sa att hela kroppen kändes öm och att hon upplevde svaghet i båda benen.

Patienten hade en historia av hypertoni, kranskärlssjukdom och aortastenos; hon hade fått en bioprotesisk aortaklaff för 7 år sedan. Hon var inte immunsupprimerad eller fick steroider men tog docusat, oxybutynin, carvedilol, amlodipin, atorvastatin, furosemid, rivaroxaban och en multivitamin. Hennes fysiska undersökning, vitala tecken och kompletta blodstatus (CBC) var normala. En röntgenundersökning av ländryggen visade degenerativ led-/skivsjukdom och spondylos vid L4-L5 och L5-S1. Patienten skickades hem med oxycodon/acetaminophen 5 mg/325 mg var sjätte timme vid behov mot smärta och uppmanades att följa upp sin familjeläkare.

Sex dagar senare gick patienten till sin familjeläkare och berättade att hennes symtom inte hade förbättrats. Hon var afebril och hennes blodtryck var 150/80 mm Hg. Hennes muskelstyrka var 4/5 med höftflexion bilateralt; resten av hennes styrka var 5/5. Det fanns ingen lumboparaspinal ömhet och hon hade ett negativt test för rak benhöjning. Inga andra neurologiska brister noterades. FP ordinerade sjukgymnastik i hemmet med en legitimerad terapeut, som bestod av stretchövningar och aktiva, dynamiska övningar för att förbättra patientens rörelseomfång. Hon ordinerade också magnetresonanstomografi (MRT) i ländryggen.

DAGNOS

Omkring tre veckor senare visade patientens MRT osteomyelit/skiveinflammation på L3-L4-nivån och allvarlig trikompartmental stenos från L2-L3 till L4-L5. En dag efter att ha fått resultaten – och ungefär en månad efter att ha gått till akutmottagningen för första gången – lades patienten in på sjukhus. Hon var afebril och hennes blodtryck var 148/75 mm Hg. Hennes fysiska undersökning visade ingen leukocytos eller neurologiska brister, men visade ett systoliskt blåsljud från hennes aortaklaff.

Hon hade en erytrocytsedimentationshastighet (ESR) på 77 mm/h (normalintervall för kvinnor, <30 mm/h) och hennes nivå av C-reaktivt protein (CRP) var 5,88 mg/dL (<.50 mg/dL indikerar genomsnittlig risk för kardiovaskulär sjukdom). Ett transesofagealt ekokardiogram utfördes och det fanns inga tecken på vegetation eller tromber. Blododododlingar var dock positiva för Streptococcus salivarius – en bakterie som finns på mänskligt tandplack – som vi fastställde var orsaken till osteomyeliten.

Såvitt vi vet har det inte funnits några andra fallrapporter som beskrivit att S. salivarius har orsakat osteomyelit utan samtidig endokardit.

DISKUSSION

Ryggsmärta är ett vanligt och kostsamt problem bland patienter inom primärvården. Mer än två tredjedelar av alla vuxna lider någon gång av ländryggssmärta, i första hand utan underliggande malignitet eller neurologiska brister.1,2 Akut ländryggssmärta är ofta mekanisk (97 %), men andra orsaker, inklusive infektioner, kan också ligga bakom (TABLE).1 De flesta akuta ländryggssmärtor förbättras med konservativ behandling, och patienterna behöver bara bli försäkrade om en gynnsam prognos, men 20 % av patienterna kan utveckla kronisk ryggsmärta.2

Det diagnostiska tillvägagångssättet vid ländryggssmärta varierar stort.3 Vissa uppgifter tyder på att tidig bilddiagnostik av ryggsmärta kan leda till onödiga uppföljningsprovningar, strålningsexponering, onödig kirurgi, ”etikettering” av patienten och ökade vårdkostnader, vilket allt tyder på att rutinmässig bilddiagnostik inte bör eftersträvas vid akut ländryggssmärta.4

Röda flaggor för akut ländryggssmärta som motiverar bilddiagnostik är ålder >50 år, feber, viktnedgång, förhöjd ESR, anamnes på malignitet, trauma, motoriska brister, användning av steroider eller illegala droger och rättstvister.1 Om det inte redan är gjort är det också viktigt att beställa en CBC, ESR och CRP för patienter med någon av dessa röda flaggor.

Avbildningsstudier är viktiga, men klinisk korrelation är avgörande eftersom avbildning kan avslöja diskanomalier även hos friska, asymtomatiska patienter.5 Datortomografi eller MRT är indicerat för patienter med neurologiska brister eller tecken på nervrotsspänning, men endast om patienten är en potentiell kandidat för kirurgi eller epidural steroidinjektion.6,7 Om du misstänker en infektion (t.ex. spondylodiscitis eller osteomyelit) är det viktigt att diagnostisera tillståndet snabbt.

Vår patient hade 2 röda flaggor (ålder >50 år och förhöjd ESR) som hjälpte oss att nå en osannolik diagnos av lumbal osteomyelit med S. salivarius som orsak. Degenerativ ryggradssjukdom som sågs på röntgen kan ha fördröjt vår patients diagnos. Om vår patient hade fått ett ESR- eller CRP-test tidigare, eller om ytterligare avbildning hade utförts tidigare (med tanke på hennes proximala muskelsvaghet), skulle den korrekta diagnosen ha ställts snabbare och lämplig behandling ha tillhandahållits tidigare.