Självmordsförsök efter massivt intag av warfarin som hanteras konservativt med hjälp av fytonadion
On oktober 8, 2021 by adminAbstract
Behandlingsstrategier för akut toxicitet efter massivt intag av warfarin är inte väl beskrivna i litteraturen. Warfarin är det primära orala antikoaguleringsmedlet som används vid behandling av tromboemboliska sjukdomar, och patienter med akut toxicitet löper risk för livshotande blödningar. Behandlingsalternativen omfattar fytonadion (vitamin K1), färsk fryst plasma (FFP) och protrombinkomplexkoncentrat (PCC) som används ensamma eller i kombination. FFP och PCC kan vara förknippade med volymkomplikationer, oönskade tromboemboliska händelser och ökade kostnader. Vi beskriver fallet med en 63-årig kvinna med akut warfarintoxicitet efter ett massivt intag av warfarin (420 mg-450 mg) i ett självmordsförsök. Vid ankomsten till akutmottagningen inleddes seriella INR-kontroller för att hjälpa till att vägleda doseringsstrategin och senare justerades de baserat på INR-svaret på behandling med enbart fytonadion.
1. Introduktion
Medans användningen av nya orala antikoaguleringsmedel ökar, förblir vitamin K-antagonisten (VKA) warfarin ett primärt medel för oral antikoagulering vid behandling av tromboembolisk sjukdom . På grund av den stora variationen mellan patienterna och det smala terapeutiska intervallet kräver warfarin frekvent laboratorieövervakning med testning av det internationella normaliserade förhållandet (INR) och noggrann uppföljning av patienten . Utan dessa insatser kan patienterna drabbas av warfarintoxicitet av många olika anledningar, bland annat dosförändringar, läkemedelsinteraktioner och kostförändringar . Dessutom kan avsiktligt intag av stora doser warfarin, även om det är ovanligt, leda till livshotande akuta toxicitetsscenarier.
Hanteringen av akut warfarintoxicitet kompliceras av dess väl beskrivna farmakokinetiska profil, inklusive snabb och fullständig absorption, fördröjda antikoagulationseffekter och en halveringstid på 29-45 timmar . Olika riktlinjer finns för närvarande tillgängliga för att underlätta hanteringen av supraterapeutisk INR, men de behandlar inte specifikt hanteringen av akut överdosering . Fytonadion (K-vitamin) förblir det vanligaste förstahandsalternativet för reversering av VKA-behandling hos patienter med supraterapeutiskt INR med eller utan betydande blödning . Dessutom har färsk fryst plasma (FFP) och protrombinkomplexkoncentrat (PCC) också visat sig vara effektiva vid reversering av warfarin . Även om de är effektiva vid reversering av warfarin kan de alla vara förknippade med oönskade komplikationer. Jämfört med PCC har administrering av plasma förknippats med en större risk för volymöverbelastning jämfört med PCC-produkter . Däremot är PCC inte förknippat med komplikationer i samband med volymöverbelastning, men det finns en risk för oönskade tromboemboliska händelser.
Hittills finns det endast ett begränsat antal fallrapporter som beskriver massiva warfarinintag (>300 mg) . Här beskriver vi ett fall av akut warfarintoxicitet efter ett massivt intag av warfarin (420 mg-450 mg) i ett självmordsförsök som hanterades konservativt med enbart fytonadion.
2. Fallbeskrivning
En 63-årig kaukasisk kvinna fördes till vår akutmottagning efter att ha intagit cirka 84 till 90 tabletter warfarin 5 mg (420 mg-450 mg), 6 tabletter mykofenolatmofetil 500 mg, uppskattningsvis 62 tabletter gabapentin 300 mg och en okänd mängd receptfria sömntabletter. Antalet tabletter rapporterades av patienten eller uppskattades utifrån apotekets fyllnadsdatum på patientens receptflaskor och dagen för det avsiktliga intaget. Alla tre pillerflaskorna hittades tomma bredvid patienten efter det självrapporterade intaget i ett självmordsförsök. Patienten hade en historisk sjukdomshistoria med hypertoni, cerebral kärlsjukdom i stora kärl, stroke, neurovaskulit, lungemboli (PE), djup ventrombos (DVT), filterplacering av inferior vena cava och depression. Hennes medicinering i hemmet omfattade lisinopril 10 mg, pantoprazol 40 mg, topiramat 25 mg och venlafaxin 75 mg, som alla togs en gång dagligen, och gabapentin 600 mg, mykofenolatmofetil 500 mg och ranitidin 150 mg, som alla togs två gånger dagligen, samt klonazepam 1 mg och pramipexol 0,125 mg som togs dagligen vid sänggåendet. Hennes warfarinregim i hemmet var 5 mg på söndag, tisdag, torsdag och lördag och 7,5 mg på måndag, onsdag och fredag.
När hon först presenterades på akutmottagningen var patienten extremt sömnig men reagerade på taktila och smärtsamma stimuli. Livstecken vid intagningen var följande: blodtryck (BP) 176/120, hjärtfrekvens (HR) 86 slag per minut (bpm), andningsfrekvens (RR) 18 andetag per minut, 100 % syremättnad och en temperatur på 36,3 °C. Andra relevanta laboratorietester vid intagningen omfattade ett hemoglobin på 13,8 g/dL, hematokrit på 42,5 %, ett INR på 2,8 och en protrombintid (PT) på 29,1 sekunder. Ett arteriellt blodgastest (ABG) som utfördes på akutmottagningen visade att patienten var acidotisk med ett pH-värde i blodet på 7,3, en bikarbonatnivå på 22 och ett basöverskott på negativa 5. Hennes partiella koldioxid (pCO2) var inom normala gränser (WNL). Elektrolyterna var WNL med undantag för mild hypokalemi (3,4 mEq/L) och mild hyperkloremi (108 mmol/L). En inledande datortomografi (CT) av hjärnan utfördes för att leta efter eventuella intrakraniella blödningar som inte visade några akuta fynd. Patienten överfördes därefter till intensivvårdsavdelningen, och på rekommendation av Giftinformationscentralen inleddes seriella INR-kontroller med 12 timmars mellanrum.
På dag 1 av sjukhusvistelsen började patientens mentala tillstånd att förbättras och hon rapporterade inga tankar på självmordstankar. Som förväntat började INR-värdet att trendmässigt stiga först till 5,6 innan det nådde en topp på 8,1 på dag 1. I figur 1 visas alla INR-värden och tider som tagits samt doser och tider av fytonadion som administrerats under sjukhusvistelsen. Efter det första INR-värdet på 5,6 fick patienten en oral engångsdos på 5 mg fytonadion. När INR-värdet 8,1 rapporterades beordrades hon sedan att få ytterligare en engångsdos på 10 mg fytonadion via en intravenös piggyback. Nivåer av mykofenolsyra och mykofenolsyraglukuronid rapporterades också på dag 1 av sjukhusvistelsen på 4,6 mcg/mL respektive 150 mcg/mL. Övriga laboratorietester på dag 1 var WNL förutom en kaliumnivå på 6,1 mEq/L.
Hennes INR låg stabilt på 3,7 fram till sent på dag 2, då det steg till 6,5. En oral engångsdos på 2,5 mg fytonadion administrerades efter denna ökning. INR nådde en topp på 7 innan det trendmässigt sjönk till 6,7 och 4,9 på dag 3. En ytterligare engångsdos på 5 mg oral dos av fytonadion gavs efter den rapporterade INR på 7. Efter denna dos av fytonadion fortsatte INR att trendmässigt sjunka fram till dag 6 då patienten skrevs ut med en INR på 2.
Under hela sjukhusvistelsen förblev patientens laboratorietester WNL, utom där annat anges, och hon uppvisade inga tecken eller symtom på blödning. På dag 3 av sjukhusvistelsen klagade patienten över huvudvärk i frontalregionen för vilken en datortomografi av hjärnan utfördes som uteslöt akut blödning. Patienten undersöktes av beteendehälsovården och bedömdes vara mentalt kompetent att återvända hem före utskrivningen. Hon skrevs ut hem med sin tidigare medicinering förutom att hon instruerades att behålla sin warfarinbehandling. Ett uppföljningsmöte ordnades med hennes primärvårdsläkare före utskrivningen.
3. Diskussion
Vitamin K-antagonister har varit det läkemedel som valts för behandling av tromboemboliska sjukdomar sedan deras upptäckt i mitten av 1800-talet. Avsiktlig konsumtion av massiva doser warfarin är ett sällsynt kliniskt scenario. När sjukvårdspersonal ställs inför ett sådant fall kan det vara förbryllande och komplicerat att hantera. En retrospektiv journalgranskning utförd av Lousberg et al. visade att mindre konservativa behandlingsstrategier med fytonadion, FFP och PCC kan leda till episoder av större blödningar; författarna visade dock också att en alltför aggressiv behandling av antikoagulationsomvändning med de ovannämnda medlen kan leda till iatrogena tromboemboliska komplikationer . För kroniska warfarinanvändare finns det en fin balans mellan att förhindra större blödningar på grund av överdriven antikoagulation och fullständig reversering av koagulationen.
Warfarin är en racemisk blandning av R- och S-enantiomerer som absorberas snabbt från mag- och tarmkanalen och som har hög biotillgänglighet och halveringstider på mellan 29 och 45 timmar . Maximala serumkoncentrationer kan ses ungefär 90 minuter efter intag . Warfarin har sina antikoagulationseffekter genom att hämma ett vitamin K-beroende karboxyleringssteg under syntesen av koagulationsfaktorerna II, IV, IX och X samt genom att inaktivera proteinerna C och S. Genom att ge K-vitamin vid warfarintoxicitet kan dessa antikoagulationseffekter upphävas genom att tillföra det K-vitamin som behövs för att karboxylera koagulationsfaktorerna. Detta i kombination med dess enkla administrering och låga kostnad gör det till en idealisk behandling av warfarintoxicitet.
In 1981 beskrev Toolis et al. ett fall av massivt warfarinintag där en man med en proteshjärtklaff tog 300 mg warfarin i kombination med alkohol. Han behandlades framgångsrikt under sex dagar genom att övervaka sin protrombintidskvot (PTR) och hålla den inom ett terapeutiskt intervall med hjälp av upprepade 300 ml infusioner av FFP . En tonårig man fördes till akutmottagningen 2002 efter att avsiktligt ha intagit 350 mg warfarin . Han behandlades med 10 mg intravenös (IV) fytonadion dag ett av sjukhusvistelsen men fick senare två doser FFP när hans INR började nå en topp på 5 och 4,5 dag 3 respektive 4 av sjukhusvistelsen. En sista dos på 10 mg fytonadion gavs 12 timmar efter den sista administreringen av FFP och då fortsatte hans INR att sjunka. Slutligen presenterade sig en kvinna för en akutmottagning 2004 efter avsiktligt intag av 540 mg warfarin . Sex timmar efter intaget hade hennes INR stigit till 5,1 och hon behandlades därefter med 10 mg IV vitamin K, rekombinant faktor VIIa och 3-faktor PCC. Sex timmar efter dessa ingrepp hade hennes INR sjunkit till 0,5. Hon ordinerades sedan rekombinant VIIa och 3-faktorkoncentrat vid behov för ett INR högre än 5 och en schemalagd behandling med 5 mg K-vitamin i munnen var sjätte timme. Detta minskades så småningom till 5 mg tre gånger dagligen och avslutades när hon skrevs ut från sjukhuset. I alla tre fallen rapporterades inga blödningar eller biverkningar.
Med tanke på den brist på tillgänglig information som diskuterar avsiktliga överdoser av warfarin och varierande hanteringsstrategier beskriver vi ett fall av akut warfarintoxicitet efter ett massivt warfarininintag i samband med ett självmordsförsök. Även om det liknar de tidigare nämnda fallen var hennes behandlingsstrategi mer konservativ än de tidigare nämnda. Massivt warfarinintag kan vara ett alarmerande scenario för sjukvårdspersonal, särskilt om kliniska tecken och symtom på blödning föreligger. Även om uppkomsten av blödning bör resultera i mer aggressiva behandlingsstrategier med fytonadion och administrering av FFP eller PCC, visar detta fall att om inga tecken eller symtom på blödning föreligger, är konservativ hantering av akut warfarintoxicitet hanterbar med hjälp av seriella INR för att individualisera och vägleda doseringsstrategier med oralt och intravenöst fytonadion. Genom att använda denna konservativa hantering är det möjligt att undvika inte bara onödig volym och tromboemboliska komplikationer som kan vara förknippade med FFP och PCC utan även ytterligare kostnader.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av denna artikel.
Lämna ett svar