Seröst cystadenom i bukspottkörteln – fortfarande ofarligt?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serös cystisk neoplasm i bukspottkörteln: En multinationell studie av 2622 patienter i regi av International Association of Pancreatology och European Pancreatic Club (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Objektiv

Serös cystisk neoplasm (SCN) är en cystisk neoplasm i bukspottkörteln vars naturliga historia är dåligt känd. Syftet med studien var att försöka beskriva SCN:s naturalhistoria, inklusive den specifika mortaliteten.

Design

Retrospektiv multinationell studie inkluderande SCN som diagnostiserats mellan 1990 och 2014.

Resultat

2622 patienter inkluderades. Sjuttiofyra procent var kvinnor och medianåldern vid diagnosen var 58 år (16-99). Patienterna presenterade sig med ospecifik buksmärta (27 %), pankreatiskobiliära symtom (9 %), diabetes mellitus (5 %), andra symtom (4 %) och/eller var asymtomatiska (61 %). Femtiotvå procent av patienterna opererades under det första året efter diagnosen (medianstorlek: 40 mm (2-200)), 9 % hade resektion efter ett års uppföljning (3 år (1-20), storlek vid diagnosen: 25 mm (4-140)) och 39 % hade ingen operation (3,6 år (1-23), 25,5 mm (1-200)). Operationsindikationerna var (inte uteslutande) osäker diagnos (60 %), symtom (23 %), storleksökning (12 %), stor storlek (6 %) och kompression av angränsande organ (5 %). Hos patienter som följdes längre än ett år (n=1271) ökade storleken hos 37 % (tillväxttakt: 4 mm/år), var stabil hos 57 % och minskade hos 6 %. Tre serösa cystadenokarcinom registrerades. Den postoperativa mortaliteten var 0,6 % (n=10) och SCN-relaterad mortalitet var 0,1 % (n=1).

Slutsatser

Efter tre års uppföljning uppstod kliniskt relevanta symtom hos en mycket liten andel av patienterna och storleken ökade långsamt hos mindre än hälften. Kirurgisk behandling bör endast föreslås om diagnosen förblir osäker efter fullständig utredning, betydande och relaterade symtom eller undantagsvis när det finns oro för malignitet. Denna studie stöder en initial konservativ behandling hos majoriteten av patienter med SCN.

Vad du behöver veta

Cystiska tumörer i bukspottkörteln upptäcks allt oftare i ett asymtomatiskt skede, tack vare förbättrad avbildning, och särskilt ”screening”-avbildning. Detta leder sedan ofta till differentialdiagnostiska problem. Om patienten tidigare har haft pankreatit, eller om igenkännbar kronisk pankreatit föreligger, antas numera (även om detta inte heller ännu är bevisat) att det föreligger cystisk neoplasi. Frågan om malignitet eller potentiell malignitet prioriteras här, och detta gäller framför allt mucinösa neoplasier – mucinösa cystiska tumörer och intraduktala mucinproducerande tumörer (IPMN eller IPMT). Goda aktuella översikter i ämnet kan hänvisas till (1-3).

Serösa cystadenom (SCA) är godartade cystiska tumörer som förekommer oftare hos kvinnor än hos män, och särskilt under det sjunde levnadsdecenniet (åtminstone i äldre studier). De har ett karakteristiskt utseende, med flera små eller olika stora cystor (i ett honungskaksmönster), vilket illustrationen från artikeln här visar. De har ibland ett centralt ärr (till höger).

En mycket stor retrospektiv samling av fall från 1990-2014 har nu publicerats på temat SCA:s, där 61 % av de 2622 inkluderade patienterna var asymtomatiska. Ungefär en fjärdedel av dem (27 %) hade ospecifik buksmärta; däremot förekom specifika symtom som pankreatisk-biliär smärta (vad det nu exakt är), diabetes och andra symtom endast i enstaka procenttal. Vid bilddiagnostik beskrevs 45 % av lesionerna som mikrocystiska, 32 % makrocystiska, 18 % blandade och endast 5 % solida; förkalkningar rapporterades i 15 % av fallen. Hos 11 % av patienterna var bukspottkörtelgången blockerad bakom tumören. Läsionerna var belägna i bukspottkörtelns huvud, kropp och svans i 40 %, 34 % respektive 26 % av fallen. För övrigt var 74 % av patienterna kvinnor och deras medelålder var 58 år – ett decennium tidigare än i den äldre litteraturen (4), vilket troligen beror på att det är lättare att få tillgång till allmänt förbättrade avbildningsmöjligheter (5, 6).

Operationsfrekvensen är förvånansvärt hög (61 %). 52 % av patienterna genomgick en operation under det första året efter diagnosen; resektionsfrekvensen sjönk dock från 94 % 1990-95 till 54 % under perioden. Indikationerna för operation var huvudsakligen en oklar diagnos (60 %), symtom (23 %; tyvärr nämns inte om dessa förändrades postoperativt) och mer sällan tumörstorlek (6 %) och organkompression (5 %). I jämförelse med oopererade patienter hade de som opererades oftare symtom (52 % jämfört med 23 %) och deras genomsnittliga tumörstorlek var större (4,0 jämfört med 2,5 cm).
Av de 39 % av patienterna som fick uppföljning (i genomsnitt 3,6 år) framgår det inte om och hur många fler bildundersökningar som fanns tillgängliga. Den genomsnittliga tillväxthastigheten var 1 mm/år. Tyvärr finns det ingen ytterligare information om denna grupp, och uppföljningen är inte heller särskilt lång.

Tre patienter hade maligna SCAs, med storlekar mellan 7,10 och 17 cm. Alla tre av dessa SCA hade metastaserat, och primärtumören och metastaserna resekterades hos alla tre patienterna. Två patienter var antingen fortfarande i livet efter ett år eller så avslutades uppföljningen efter ett år. Den tredje patienten har överlevt i 9 år. Det bör dock nämnas att 18 patienter beskrivs vars tumörer karakteriserades som lokalt aggressiva, dock tyvärr utan att ytterligare detaljer ges (14 var från ett enda center). Regionala organ, lymfkörtlar och peripankreatiska kärl var involverade. Malignitetsgraden var följaktligen antingen 3/2622 (0,1 %) eller 21/2622 (0,8 %), men under 1 % i båda fallen. Malignitetsutvecklingsfrekvensen hos de patienter som inte i första hand opererades är inte noterad, eftersom uppföljningstiden troligen var för kort.

Dessa resultat bekräftar den godartade karaktären hos dessa lesioner, men också de diagnostiska problemen, som ofta leder till kirurgi (”om du är osäker, ta ut den”). För övrigt var den kirurgiska dödligheten 0,6 % (1,5 % vid Whipple-operationer, 0,2 % vid resektioner av bukspottkörtelns svans). Dödligheten bland oopererade patienter var 0,1 %; den ena patienten dog av lunginflammation efter ERCP (vilket inte heller är indicerat i dessa fall). Den största risken hos dessa patienter är alltså kirurgi. Det finns naturligtvis begränsningar med denna typ av retrospektiv undersökning, som förutom att datainsamlingen är inexakt naturligtvis även omfattar osäkerheten i de slutliga diagnoserna hos oopererade patienter – diagnosen SCA baserades på mycket misstänkta fynd på röntgen (n = 785) och analys av punkterad cystisk vätska, vilket inte beskrivs närmare; båda dessa är kända för att innehålla element av osäkerhet. Den höga operationsfrekvensen kan förvisso kritiseras, men i en retrospektiv studie måste den exakta fastställandet av indikationen naturligtvis till viss del förbli öppen. Trots detta är detta den överlägset största serien av sådana tumörer i litteraturen som hittills publicerats (4-15). Den viktigaste uppgiften för framtiden är fortfarande hur man med så stor säkerhet som möjligt kan identifiera SCA som sådana, så att dessa patienter inte behöver genomgå onödiga operationer.

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. Diagnostik och behandling av cystiska lesioner i bukspottkörteln. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. Mikrocystiska adenom i bukspottkörteln (glykogenrika cystadenom): en klinisk-patologisk studie av 34 fall. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Kliniska, patologiska och kirurgiska aspekter. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Seröst cystadenom i bukspottkörteln: tumörtillväxt och rekommendationer för behandling. Ann Surg 2005;242:413-9; discussion 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenom och cystadenokarcinom i bukspottkörteln: en retrospektiv studie av 398 fall från flera institutioner. Franska kirurgiska föreningen. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. Behandling av 100 konsekutiva fall av seröst cystadenom i bukspottkörteln: vänta på symtom och se på bilddiagnostik eller vice versa? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Risk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. Den morfologiska klassificeringen av en serös cystisk tumör (SCT) i bukspottkörteln och utvärdering av den preoperativa diagnostiska noggrannheten hos datortomografi. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. Tillväxthastighet av seröst cystadenom i bukspottkörteln som indikation för resektion. Surgery 2013;154:794-800; diskussion 800-2.