Reumatoid vaskulit

• Första beskrivningen
• Vem får reumatoid vaskulit (de ”typiska” patienterna)?
• Klassiska symtom på reumatoid vaskulit
• Vad orsakar reumatoid vaskulit?
• Hur diagnostiseras reumatoid vaskulit?
• Behandling och förlopp av reumatoid vaskulit
• Vad är nytt inom reumatoid vaskulit?

Första beskrivningen

Rheumatoid vaskulit (RV) är en ovanlig komplikation till långvarig, svår reumatoid artrit. Den aktiva vaskulit som är förknippad med reumatoid sjukdom förekommer hos cirka 1 % av denna patientpopulation.

RV är en manifestation av ”extraartikulär” (utanför leden)reumatoid artrit och involverar de små och medelstora artärerna i kroppen. I många av sina sjukdomsdrag liknar RV polyarteritis nodosa.

Andra vanliga extraartikulära manifestationer av reumatoid artrit, såsom inflammation i säcken som omger hjärtat (perikardit), inflammation i slemhinnan i lungorna (pleurit) och interstitiell lungsjukdom (vilket resulterar i fibros eller ärrbildning i lungorna).

Vem får reumatoid vaskulit? En typisk patient

RV kan drabba en person från alla etniska bakgrunder, båda könen och från alla åldersgrupper. Oftast har dock den typiska patienten långvarig reumatoid artrit med allvarliga leddeformationer från den underliggande artrit. Även om artrit vanligtvis har lett till betydande ledskador, är ledsjukdomen paradoxalt nog lugn i början av RV.

Figur: Patient med ledskador från reumatoid artrit. Notera den bulbformiga svullnaden av vissa knogar och lateral (ulnar) avvikelse av fingrarna.

Klassiska symtom på reumatoid vaskulit

RV har många potentiella tecken och symtom. Manifestationerna av RV kan involvera många av kroppens olika organsystem, inklusive men inte begränsat till huden, det perifera nervsystemet (nerver till händer och fötter) , artärer i fingrar och tår som orsakar digital ischemi och ögon med sklerit. Sklerit (inflammation i den vita delen av ögat) är vanligt förekommande i samband med RV. Denna okulära komplikation kräver akut behandling med immunosuppressiva läkemedel.

Figur: Digital ischemi – den här bilden visar en blodflödesbrist i fingerspetsen orsakad av en obstruktion av den digitala artären.

Figur: Sklerit – Inflammation av sclera (det vita i ögat) som orsakar rodnad, ljuskänslighet och smärta.

Det är dessutom vanligt med generaliserade symtom som feber och viktnedgång.

Som vid andra former av vaskulit som involverar huden kan kutana lesioner bryta ut på olika delar av kroppen hos RV, med en förkärlek för de nedre extremiteterna. Typiska fynd är sår som är koncentrerade nära anklarna.

Figur: Kutsår – ett öppet sår på huden som orsakas av en obstruktion av små blodkärl i ytliga sår eller obstruktion av medelstora kärl i ett djupare sår.

Små nagelfalsinfarkter (små fläckar runt fingernageln) kan

förekomma vid reumatoid artrit

men dessa behöver inte nödvändigtvis betyda förekomst av systemisk vaskulit och kräver inte någon förändring av behandlingen av reumatoid artrit.

Nervskador kan orsaka fot- eller handledsfall, som i medicinsk terminologi kallas ”mononeuritis multiplex”. Bilderna nedan visar en patient med höger handledsfall och en patient med höger fotfall. Detta tillstånd, som kan vara avsevärt handikappande, föregås ofta av en känselförändring i samma område (domningar, stickningar, sveda eller smärta). Dessa onormala känslor kan utvecklas till muskelsvaghet, fokal förlamning och så småningom till muskelförtvining. Återhämtning från detta tillstånd, som orsakas av nervinfarkt, kan ta månader. I vissa fall är återhämtningen från mononeuritis multiplex ofullständig.

Figurer av dropphandled och droppfot (artighet av University of North Carolina)

(Video av droppfot kan ses på vår sida om mikroskopisk polyangiit under klassiska symptom.)

Laboratorietester

De flesta laboratoriefynd vid RV – till exempel förhöjningar av erytrocytsedimentationshastigheten eller C-reaktivt protein – är ospecifika och återspeglar förekomsten av ett generaliserat inflammatoriskt tillstånd. Hypokomplementemi, antikärnantikroppar (ANA) och atypiska anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) är vanliga. Nivåerna av reumatoidfaktor är vanligtvis extremt förhöjda. Det finns dock inget definitivt laboratorietest för RV med undantag för en vävnadsbiopsi. Diagnosen måste vanligtvis ställas med hjälp av en kombination av anamnes, fysisk undersökning, relevanta laboratorieundersökningar, specialiserade tester (t.ex. nervledningsstudier) och ibland en vävnadsbiopsi.

Då behandlingsimplikationerna för RV är stora måste alla diagnostiska osäkerheter bemötas med definitiva metoder för att fastställa diagnosen. Detta innebär vanligen biopsi av ett involverat organ. Djupa hudbiopsier (biopsier av full tjocklek som inkluderar en del subkutant fett) tagna från kanten av sår är mycket användbara för att upptäcka medelkärlsvaskulit. Nervledningsstudier hjälper till att identifiera involverade nerver för biopsi. Muskelbiopsier (t.ex. av muskeln gastrocnemius) bör utföras samtidigt som nervbiopsier för att öka chansen att hitta förändringar som är karakteristiska för vaskulit. Bildundersökningar har ingen konsekvent roll i utvärderingen av RV, även om angiografi av mag-tarmkanalen ibland är användbar.

Vad orsakar reumatoid vaskulit?

Orsaken till RV är okänd, men med tanke på de framträdande immunkomponenterna och de patologiska förändringarna i inblandade blodkärl, föreslås en autoimmun process.

Hur diagnostiseras reumatoid vaskulit?

De flesta laboratoriefynd vid RV – till exempel förhöjningar av erytrocytsedimentationshastigheten eller C-reaktivt protein – är ospecifika och återspeglar förekomsten av ett generaliserat inflammatoriskt tillstånd. Hypokomplementemi, antikärnantikroppar (ANA) och atypiska anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (atypiska ANCA) är vanliga. Nivåerna av reumatoidfaktor är i regel extremt förhöjda. Det finns dock inget definitivt laboratorietest för RV med undantag för en vävnadsbiopsi. Diagnosen måste vanligtvis ställas genom en kombination av anamnes, fysisk undersökning, relevanta laboratorieundersökningar, andra specialiserade tester (t.ex,

Diagnosen RV bör övervägas hos alla patienter med reumatoid artrit som utvecklar nya konstitutionella symtom, hudsår, minskat blodflöde till fingrar eller tår, symtom på sensorisk eller motorisk nervdysfunktion (domningar, stickningar, fokal svaghet) eller någon inflammation i slemhinnan runt hjärtat eller lungorna (perikardit eller pleurisy/pleurit).

Patienter med en historia av ledförstörande reumatoid artrit har en ökad risk för infektion. När en patient med reumatoid artrit presenterar sig med nytillkomna ospecifika systemiska besvär måste därför en infektion först uteslutas. Patienter med reumatoid artrit har vanligen immunsystem som är störda på grund av tidigare immunosuppression och underliggande sjukdom (t.ex. ledskador). Denna patientgrupp löper därför högre risk för infektioner.

Differentialdiagnosen för RV omfattar:

• Kolesterolemboliseringssyndrom, där en kolesterolbit bryts av från ett plack, kan orsaka digital ischemi (blodflödesobstruktion till ett finger eller en tå) och en mängd andra symtom som efterliknar vaskulit.
• Diabetes mellitus är en annan viktig orsak till mononeuritis multiplex, men multipla mononeuropatier som uppträder under en kort tidsperiod är ovanliga vid diabetes.
• Många kliniska drag hos RV efterliknar dem hos polyarteritis nodosa, kryoglobulinemi och andra former av nekrotiserande vaskulit. Därför bör även de övervägas i denna situation.

Då behandlingsimplikationerna för RV är stora måste varje diagnostisk osäkerhet mötas med ett slutgiltigt tillvägagångssätt för att fastställa diagnosen. Som tidigare antytts innebär detta vanligen biopsi av ett involverat organ. Djupa hudbiopsier (biopsier av full tjocklek som inkluderar en del subkutant fett) tagna från kanten av sår är mycket användbara för att upptäcka medelkärlsvaskulit. Nervledningsstudier hjälper till att identifiera involverade nerver för biopsi. Muskelbiopsier (t.ex. av muskeln gastrocnemius) bör utföras samtidigt som nervbiopsier för att öka chansen att hitta förändringar som är karakteristiska för vaskulit. Bildundersökningar har ingen konsekvent roll i utvärderingen av RV, även om angiografi av mag-tarmkanalen ibland är användbar.

Normalt skulle cellerna i blodkärlsväggen vara färre i antal (mindre tjocka) och lumen (större röd yta) skulle vara större. Pilen pekar (figur 6, vänster) på ett inflammerat blodkärl som hittats vid en muskelbiopsi. De klumpiga rosa områdena är muskelfibrer.

Behandling och förlopp av reumatoid vaskulit

Terapin bör återspegla svårighetsgraden av organpåverkan. Prednison eller andra steroidterapier är ofta den första behandlingslinjen. Det är också viktigt att optimera behandlingen av den underliggande reumatoida artrit, och därför kan läkemedel som metotrexat eller tumörnekrosfaktorhämmare användas. Vid hotande skador på viktiga organ som ögonen, en perifer nerv, mag-tarmkanalen eller vid allvarliga hudsår är cyklofosfamid vanligtvis motiverat.

Vad är nytt om reumatoid vaskulit?

Vid jämförelse med andra former av vaskulit har det under de senaste åren bedrivits relativt lite forskning om den specifika entiteten RV. Bristen på likhet i tillgängliga rapporter om RV och diskrepanser i falldefinitioner har skapat en utmaning när det gäller att bygga upp standardmetoder för diagnos och behandling av detta tillstånd. Det finns vissa tecken på att förekomsten av RV har minskat under de senaste decennierna, kanske på grund av bättre behandling av den underliggande reumatoida artrit

.