Reparation av periapikala cystor efter icke-kirurgisk endodontisk behandling: fallrapport

Reparation av periapikala cystor efter icke-kirurgisk endodontisk behandling – fallrapport

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Fakulteten för hälsovetenskap, avdelningen för tandvård, University of Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasilien

Korrespondens

ABSTRACT

Denna artikel presenterar de procedurer som måste övervägas för periapikal cystreparation efter nonsurgisk endodontisk behandling. Fallet av en periapikal cysta associerad med den vänstra maxillära laterala incisorn rapporteras. Icke-kirurgisk rotkanalbehandling utfördes och lägesläkning bekräftades radiografiskt efter 24 månader. Differentialdiagnos, endodontisk infektionskontroll, utvidgning av den apikala foramen och fyllning av cysthålan med en kalciumhydroxidpasta var viktiga förfaranden för att lösa fallet.

Nyckelord: endodontisk behandling, periapikal cysta, periapikal patos.

RESUMÉ

Syftet med denna studie var att presentera de förfaranden som bör övervägas vid icke-kirurgisk endodontisk behandling av periapikala cystor. Ett fall av periapikal cysta i samband med den övre vänstra laterala incisorn rapporteras. Efter icke-kirurgisk endodontisk behandling observerades en reparation av lesionen radiografiskt efter 24 månader. Differentialdiagnos, kontroll av den endodontiska infektionen, breddning av den apikala foramen och fyllning av det cystiska hålrummet med kalciumhydroxidpasta var relevanta åtgärder för att lösa fallet.

INLEDNING

Den periapikala cystan har sitt ursprung i epitelet i ett granulom och är ofta förknippad med ett inflammatoriskt svar från organismen mot en långvarig lokal aggression på grund av en endodontisk infektion. Detta tillstånd är kliniskt asymtomatiskt men kan leda till en långsamt växande tumör i det drabbade området. Radiografiskt är den klassiska beskrivningen av lesionen en rund eller oval, väl omskriven radiolucent bild som omfattar den infekterade tandens apex (1).

Och även om det har visats att denna patologiska enhet kan utgöra 40 till 50 % av alla apikala lesioner (2), är det ännu inte väl etablerat i litteraturen huruvida dess behandling bör vara kirurgisk eller icke-kirurgisk. Vissa författare stöder att om den endodontiska infektionen elimineras kan immunförsvaret främja reparation av lesionen, medan andra anser att ett kirurgiskt ingrepp alltid är nödvändigt (1-5).

I denna artikel rapporteras ett fall av periapikal cystläkning efter icke-kirurgisk endodontisk behandling.

FALLSRAPPORT

En 42-årig kvinnlig patient hänvisades till vår klinik för endodontisk behandling av den vänstra övre laterala framtanden. Intraoral klinisk undersökning visade att den laterala incisivtanden hade estetiska restaureringar på de mesiala, distala och linguala ytorna. Buccaslemhinnan hade normal färg och utseende. Det fanns ingen gingival eller extraoral svullnad men en volymökning i gommen observerades. Patienten förnekade spontan smärta men rapporterade smärtsamma symtom vid percussion.

Röntgenundersökningen visade förekomsten av extern periapikal resorption av cirka 1 mm längd och en radiotransparent lesion (15 x 10 mm) omgiven av en svag radiopaka linje intill apexen på tand 22. Pulpanekros bekräftades genom test av köldkänslighet med Endo-Frost kallspray (Roeko, Langenau, Tyskland).

När kronan öppnades dränerades ett slemmigt och genomskinligt exudat genom den radikulära kanalen. Ett prov av denna vätska samlades in för cytologisk undersökning. Kanalen instrumenterades 1 mm från den apikala foramen i enlighet med krona ned-tekniken. Minnesinstrumentet var en K-fil i storlek 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Schweiz). Kanalen spolades med HCT20, en spyllösning bestående av kalciumhydroxid, tergentol och destillerat vatten (6), och fylldes med en pasta som framställts med 9 delar kalciumhydroxid och 1 del zinkoxid i en vattenlösning (HCT20) med hjälp av en lentulo-borr. Kanalens ingång förseglades med ett förblandat temporärt fyllnadsmaterial utan eugenol (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Frankrike) och ingångshålan stängdes med ett snabbhärdande zinkoxid- och eugenolbaserat cement (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasilien). Alla ingrepp utfördes under absolut isolering.

Den exfolierande cytologin i lesionens vätska var förenlig med en periapikal cysta. Patienten återkom för ett andra besök och informerades om diagnosen, tandförhållandena och behandlingsalternativen. Hon gick med på att skriva under en blankett för informerat samtycke till icke-kirurgisk rotbehandling och dokumentation av hennes fall.

Den provisoriska restaurationen avlägsnades och kanalen spolades med HCT20 och fylldes med intrakanalt läkemedel. En K-fil i storlek 30 (Maillefer Instruments SA) infördes 3 mm utanför den radiografiska apexen (fig. 1). Vid detta tillfälle flödade ett rikligt serum, purulent och hemorragiskt exudat genom rotkanalen. Kalciumhydroxidpastan applicerades på nytt i kanalen och togs avsiktligt till den periapikala regionen med hjälp av en K-fil i storlek 30 enligt beskrivningen ovan. Alla förfaranden utfördes under absolut isolering.

Under den första månaden återkom patienten varje vecka för kontroll och därefter planerades månatliga möten. Den intrakanala medicinen förnyades vid varje besök. En månad efter det att behandlingen påbörjades visade den radiografiska undersökningen att praktiskt taget all kalciumhydroxidpasta som extruderats in i den periapikala lesionen hade resorberats. Därför upprepades placeringen av det intrakanala förbandet bortom tandspetsen, men den här gången användes en större pastavolym för att helt fylla det cystiska hålrummet (fig. 2).

Under de följande tre behandlingsmånaderna förknippades förnyelse av intrakanala medicineringen med ökad känslighet för percussion och gomtumefraktion. En fistel utvecklades och kvarstod under fyra dagar. Vid den femte månadens uppföljning observerades avsaknad av känslighet för percussion, fistel, tumefraktion och exudatdränering genom kanalen. Vid de efterföljande besöken fanns det därför inte längre något behov av att föra den intrakanala medicinen till cystikhålan genom att föra filen 3 mm utanför den apikala foramen. Efter fjorton månaders behandling visade periapikala röntgenbilder en anmärkningsvärd minskning av lesionens radiolucens och en partiell resorption av kalciumhydroxidpastan (fig. 3).

Rotkanalen preparerades kemomekaniskt, obturerades med guttaperkakoner (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brasilien) och Sealer 26-cement (Dentsply Ind. Com. Ltda) med hjälp av lateral kondensationsteknik. En slutgiltig restaurering placerades sedan.

Patienten återkom för kliniska och röntgenkontroller var sjätte månad under de första två åren och sedan var tolfte månad under de följande tre åren (fig. 4). Radiografiska bevis på lägesläkning observerades vid uppföljningen efter 24 månader.

DISKUSSION

Det är känt att en pulpainfektion uppkommer och vidmakthåller periapikala patologiska förändringar. I avsaknad av aggressiva ämnen har immunsystemet dessutom mekanismer för att främja reparation av vävnader och strukturer som påverkats av patologiska processer (3). Därför skapar eliminering av skadliga agenser från rotkanalsystemet en gynnsam miljö för reparation av en cystisk lesion (3,5).

Parendodontiska operationer kan ha direkta procedurmässiga konsekvenser som gör att icke-kirurgisk endodontisk behandling är att föredra framför dem i fall av periapikala cystor. Bland de händelser som kan vara förknippade med periapikala kirurgiska ingrepp finns förlust av benstöd, möjlighet att skada blodkärl och nerver som bevattnar och innerverar tänder i anslutning till lesionen, möjlighet att skada anatomiska strukturer, t.ex. foramen mentalis, inferiör alveolärnerv och/eller artär, näshålan och bihålan i käglan, framkallande av anatomiska defekter eller ärr, postoperativ smärta eller obehag och vägran att genomgå kirurgiska ingrepp, särskilt hos pediatriska patienter (4,5).

Studier har rapporterat att periapikala cystor är refraktära mot icke-kirurgisk endodontisk behandling (7,8). Icke desto mindre har det faktum att dessa fynd är förknippade med andra etiologiska faktorer, såsom extraradikulär infektion, närvaro av främmande kroppar och kolesterolkristaller, också diskuterats i litteraturen (8). Vidare bör även det sätt på vilket den endodontiska behandlingen utförs diskuteras. Korrekt planering av ingreppet i fall av periapikala cystor är av största vikt för en framgångsrik behandling.

Det första steget är att fastställa en differentialdiagnos mellan periapikal cysta och periapikalt granulom. Flera studier har visat att det är svårt att radiografiskt skilja dessa patologiska enheter åt (9,10). Biokemiska förfaranden har också beskrivits för differentialdiagnostik (4,11). I det fall som rapporteras i denna artikel valdes exfolierande cytologi som metod för att undersöka lesionens vätska eftersom den har en förenklad teknik.

Endodontisk infektionskontroll är en annan viktig punkt som måste tas upp när ingreppet planeras. För att eliminera eller maximalt minska mikroorganismerna i rotkanalsystemet bör yrkesutövaren associera debridering med hjälp av endodontiska filer med effektiv spyllösning och intrakanala läkemedel. Om kanalerna är öppna och utvidgade när det gäller nekrotiska tänder med periapikala lesioner kan mikroorganismerna avlägsnas från den apikala foramen, vilket förhindrar att den inflammatoriska processen fortsätter. Kalciumhydroxidspolare och -förband valdes ut eftersom de enligt uppgift ger utmärkta kliniska och laboratoriella resultat (6,12,14,15). Kalciumhydroxid associerades med ett vattenhaltigt medium för att möjliggöra en snabb frisättning av Ca++ och OH. Zinkoxid tillsattes till pastan för att möjliggöra bättre visualisering av läkemedlet i kanalen och cystiska håligheten.

Overextension av kalciumhydroxidpasta i cystiska lesioner, som utfördes i det rapporterade fallet, har tidigare beskrivits (12,13,16). Fördelarna med detta förfarande är bl.a. antiinflammatorisk verkan genom hygroskopiska egenskaper som bildar kalciumproteinatbroar och hämmar fosfolipas, neutralisering av sura produkter som hidrolaser, som kan påverka den klastiska aktiviteten, aktivering av alkaliskt fosfatas, antibakteriell effekt och förstörelse av det cystiska epitelet, vilket gör det möjligt för konjunktiva vävnader att invaginera till lesionen (12,13).

Bhaskar (2) föreslog att vid endodontisk behandling av tänder som är associerade med periapikala cystor måste rotkanalinstrumenteringen göras något utanför den apikala foramen. Enligt författaren kommer detta att ge upphov till en övergående akut inflammation och förstörelse av cystans skyddande epitelskikt, vilket omvandlar den till en granulerad vävnad, som har bättre upplösning. Även om det inte finns några vetenskapligt baserade bevis som stöder detta antagande, utfördes i det fall som här presenteras instrumentering bortom det apikala foramen eftersom det skulle bidra till att eliminera mikroorganismer från det apikala området och därmed minska den inflammatoriska processen. Dessutom skulle det också kunna underlätta cystans upplösning genom att det intracystiska trycket minskas (1).

Kriterierna som används för att fastställa det lämpligaste tillfället för obturation av rotkanalen är förknippade med avsaknad av spontan smärta, känslighet för perkussion, exsudat och ödem samt begynnande radiografisk regression av lesionen. När det gäller den tid som krävs för att betrakta behandlingen som framgångsrik har en tvåårsperiod ansetts vara ett rimligt intervall (17). I det fall som beskrivs i denna artikel utvärderades patienten två gånger per år och sedan var 12:e månad upp till fem års uppföljning.

Differentiell diagnos, endodontisk infektionskontroll, utvidgning av det apikala foramen och fyllning av cystiska hålrummet med en kalciumhydroxidpasta visade sig vara viktiga förfaranden för framgångsrik icke-kirurgisk endodontisk behandling av periapikala cystor.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3th ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. Icke-kirurgisk lösning av radikulära cystor. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Biologiska perspektiv på icke-kirurgisk endodontisk behandling av periradikulär patos. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. Tandläkarens dilemma: icke-kirurgisk endodontisk behandling eller periapisk kirurgi för tänder med uppenbar pulpapatos och en associerad periapisk radiolucent lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. Nonsurgical management of periapical lesions: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Kalciumhydroxidlösning med låg ytspänning är ett effektivt antiseptiskt medel. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. Förekomst av perirradiculära patoser vid misslyckad endodontisk behandling. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments and periapical scars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapical granulomas and cysts. En undersökning av 1 600 fall. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Utvärdering av radiografiska och histopatologiska fynd vid periapikala lesioner. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Elektroforisk differentiering av radikulära cystor och granulom. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Endodontisk behandling av tänder med apikal parodontit med hjälp av kalciumhydroxid: en långtidsstudie. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mekanismer för antimikrobiell aktivitet hos kalciumhydroxid: en kritisk granskning. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Periapikal reparation och apikal stängning av en pulslös tand med hjälp av kalciumhydroxid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontisk framgång – en omvärdering av kriterierna. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.