Red Flags in Spinal Conditions

Introduktion

Kliniska fynd som ökar misstanken om att det finns ett allvarligt medicinskt tillstånd som presenteras som vanliga, icke-allvarliga, muskuloskeletala tillstånd brukar beskrivas som röda flaggor.

Internationella riktlinjer för bedömning av ländryggssmärta och nacksmärta är att kunna utesluta allvarlig patologi och identifiera röda flaggor. Röda flaggor är egenskaper från en patients subjektiva och objektiva bedömning som anses innebära en högre risk för allvarlig patologi och som motiverar remiss för ytterligare diagnostisk testning. De visar ofta på icke-mekaniska tillstånd eller patologier av visceralt ursprung och kan vara kontraindikationer för många fysioterapeutiska behandlingar.

Och även om röda flaggor har en giltig roll att spela vid bedömning och diagnostik bör de också användas med försiktighet eftersom de har dålig diagnostisk noggrannhet och frågor om röda flaggor inte används konsekvent i alla riktlinjer, så det är den enskilde behandlarens ansvar att göra sig medveten om dessa. Andra riktlinjer rekommenderar till och med omedelbar remiss till bilddiagnostik om någon röd flagga förekommer, vilket skulle kunna leda till många onödiga remisser om klinikerna inte motiverade sin remiss kliniskt.

Se även Spinal Maskeraders

Historia om röda flaggor

Fysioterapeuternas roll när det gäller att identifiera röda flaggor har förändrats i och med att fysioterapeuterna i allt större utsträckning blir patientens första kontaktpunkt med en sjukvårdspersonal. I McKenzies bok från 1990 konstaterar han att ”när patienten väl har undersökts av läkaren bör alla olämpliga patologier uteslutas”. Inom dagens hälso- och sjukvårdssystem kanske patienterna inte ens har setts av en läkare innan de kommer till en sjukgymnast, eftersom det finns mer utrymme för självremiss och privata kliniker. Termen ”röd flagga” användes för första gången av Clinical Standards Advisory Group 1994. Liknande högriskmarkörer har dock funnits sedan Mennell 1952 och Cyriax 1982.

Epidemiologi för röda flaggor

Det är svårt att få en exakt bild av epidemiologin för röda flaggor eftersom den är starkt beroende av klinikernas dokumentationsnivå. I en studie av ländryggssmärta föreslogs att ”dokumentationen av röda flappar var omfattande på vissa områden (ålder över 50 år, blåsdysfunktion, canceranamnes, immunsuppression, nattsmärta, traumaanamnes, sadelanestesi och neurologisk deficit i nedre extremiteterna), men bristfällig på andra områden (viktförlust, nyligen inträffad infektion och feber/kycklingar)”.

Tabell som visar fördelningen av de tillstånd som patienter med ländryggssmärta uppvisar

Siffror inom parentes anger uppskattade procentsatser av patienter med dessa tillstånd bland alla vuxna patienter med tecken och symtom på ländryggssmärta. Procenttalen kan variera avsevärt beroende på demografiska förhållanden.

Subjektiv bedömning

Läkare måste vara medvetna om de viktigaste tecknen och symtomen som är förknippade med allvarliga medicinska tillstånd som orsakar ryggmärgssmärta och utveckla ett system för att kontinuerligt screena för att upptäcka förekomsten av dessa tillstånd. De bör också beakta sammanhanget för den röda flaggan.

Ålder

I Storbritannien betraktas ålder över 55 år som en röd flagga, detta beror på att över denna ålder, särskilt över 65 år, ökar risken för att bli diagnostiserad med många allvarliga patologier, t.ex. cancer.

Cancerhistoria

Patientens cancerhistoria och även familjens cancerhistoria bör fastställas, särskilt hos en släkting av första graden, t.ex. en förälder eller ett syskon. De vanligaste formerna av metastaserande cancer är: bröst-, lung- och prostatacancer.

De vanligaste varningssignalerna för cancer är:

• Förändrade tarm- eller blåsvanor
• Sår som inte läker
• Ovanlig blödning eller flytning
• Tjockare eller knöl i bröstet någon annanstans
• Förtäring eller sväljningssvårigheter
• .
• Oppenbar förändring av vårta eller mullvad
• Nagande hosta eller heshet

Oförklarlig viktnedgång

Detta bör bero på patientens tidigare vikt och det är ibland mer användbart att ta hänsyn till procentuell viktnedgång. En viktförlust på 5 % eller mer inom en fyraveckorsperiod är en grov indikator på när oförklarlig viktförlust bör föranleda oro.

Smärta

1. Konstant smärta – Detta måste vara sann konstant smärta som inte varierar inom en 24-timmarsperiod.
2. Thorakal smärta – Thoraxregionen är den vanligaste regionen för metastaser.
3. Svår nattlig smärta – Detta kan kopplas till objektiv anamnes om patientens symtom uppkommer när patienten ligger ner eller inte är viktbärande.
4. Baktrång och förändrade tarmvanor men utan förändring av medicinering – En förändring av tarmvanor kan vara en röd flagga för cauda equina.

Svar på tidigare behandling

Detta kan också betraktas som en gul flagga och bör tas med försiktighet eftersom många patienter lider av episodisk smärta i nedre delen av ryggen och nacken. Patienter som till en början svarar på behandlingen och sedan får återfall kan dock vara en anledning till oro.

Andra

• Systematiskt ohälsa
• Bilaterala stickningar
• Trauma – fall från höjd, trafikolycka eller strid
• Anamnesen om tuberkulos eller osteoporos
• Rökning – Har negativa effekter på blodcirkulationen, vilket därför minskar näringstillförseln som kommer till mellanskivan och kotorna. Med tiden leder detta till degeneration av dessa strukturer och därmed till instabilitet som kan orsaka smärta i nedre delen av ryggen. Det har också föreslagits att regelbunden hosta, som ofta är förknippad med rökning, också kan leda till ökad mekanisk belastning på ryggraden
• Cauda equina-symptom: Urinretention, avföringsinkontinens, ensidig eller bilateral ischias, minskad rak benlyftning och sadelanestesi

Objektiv anamnes

Den subjektiva bedömningen kommer att förse terapeuten med majoriteten av den information som behövs för att klargöra orsaken till symtomen Den objektiva bedömningen måste vara tillräckligt grundlig för att se till att eventuella röda flaggor hanteras på ett lämpligt sätt. Det föreslås att totalt 44 punkter i den objektiva undersökningen kan betraktas som röda flaggor

Fysiskt utseende

Terapeuten bör avgöra om patienten mår dåligt objektivt men detta är ett mycket subjektivt begrepp. Följande tecken kan tyda på att patienten har en systemisk allvarlig patologi.

• Pallor/flushing
• Svettning
• Förändrad hudfärg: Salig/jaundisk
• Tremor/skakningar
• Trött
• Disheveled/unkempted
• Halitosis
• Dåligt passande kläder

Ryggraddeformitet

Ryggraddeformitet med muskelspasmer och allvarlig begränsning av rörelsen föreslås vara nyckelindikatorer på allvarlig ryggrads-patologi. En snabbt begynnande skolios kan vara ett tecken på ett osteom eller osteoblastom, men detta kanske inte är uppenbart när man står upp. Fysiologiska rörelser krävs ofta för att fastställa en snabbt begynnande skolios. Vissa ryggradstumörer kan vara tillräckligt stora för att synas eller kännas. Svullnad och ömhet kan vara det första tecknet på en tumör. Det är också vanligt att ryggradstumörer begränsar fysiologiska rörelser.

Muskelspasm

Detta föreslås vara synonymt med ryggradssmärta och är därför svårt att avgöra om det är förknippat med en röd flaggpatologi. Om en allvarlig ryggradspatologi föreligger kan muskelspasmen vara tillräckligt allvarlig för att vara en orsak till skolios i ryggraden. Korrelationen mellan muskelspasm, smärta och andra objektiva kliniska mätningar har dock dåligt stöd av starka bevis.

Neurologisk bedömning

Patienter som rapporterar neurologiska tecken i den subjektiva bedömningen kräver en neurologisk bedömning. Ett neurologiskt underskott är sällan det första symtomet hos en patient med allvarlig ryggradspatologi men 70 % av patienterna kommer att ha ett neurologiskt underskott vid tidpunkten för diagnosen. Dermatom, myotom och reflexer bör undersökas. De övre motoriska neuronbanorna bör också undersökas genom extensor plantar reflex (Babinski), clonus och Hoffmans. Om det är bryskt kan det tyda på en övre motorneuronpatologi.

Diagnostiska tester

I samband med differentialdiagnostik av allvarliga ryggradstillstånd bör vi förstå de bästa testerna för varje ryggradspatologi och/eller kluster av tester. De bästa testerna är tillförlitliga, billiga, har validerade resultat och hög diagnostisk noggrannhet (dvs. specificitet och sensitivitet).

• Specificitet – Är den procentuella andelen personer som testar negativt för en specifik sjukdom bland en grupp personer som inte har sjukdomen
• Känslighet – Är den procentuella andelen personer som testar negativt för en specifik sjukdom bland en grupp personer som inte har sjukdomen
• Känslighet. Är den procentuella andelen personer som testar positivt för en specifik sjukdom bland en grupp personer som har sjukdomen
• Sannolikhetskvot = Sannolikhetskvoten (LR) är sannolikheten för att ett visst testresultat skulle förväntas hos en patient med den aktuella sjukdomen jämfört med sannolikheten för att samma resultat skulle kunna förväntas hos en patient med den aktuella sjukdomen. skulle förväntas hos en patient som inte har den aktuella sjukdomen
• Hög känslighet och LÅG LR = UTSKOTTAR personer som inte har sjukdomen
• Hög specificitet och HÖG LR = UTSKOTTAR personer som har sjukdomen

Fraktur

Lumbal Spine

Tabell för att visa känslighet, specificitet, och sannolikhetskvoter för subjektiv information vid diagnos av ländryggsfraktur

För att objektivt undersöka om det finns en kompressionsfraktur i ländryggen står undersökaren bakom patienten. Patienten står framför en spegel så att undersökaren kan mäta hans reaktion. Ryggraden undersöks i hela dess längd med hjälp av fast slagning med sluten näve. Det är positivt när patienten klagar över en skarp, plötslig smärta.

Cervikal ryggrad

I den cervikala ryggraden kan den kanadensiska C-Spine-regeln användas för att identifiera när personer bör skickas för röntgen.

Cancer

Visar känslighet, specificitet och sannolikhetskvoter för tecken och symtom som kan tyda på cancer

Ankyloserande spondylit

Visar känslighet och specificitet för information från subjektiv bedömning när det gäller ankyloserande spondylit

.

Cauda equina

Visar sensitivitet och specificitet för tecken och symtom i samband med cauda equina.

Kliniskt resonemang

Användningen av röda flaggor ska inte ersätta det kliniska resonemanget utan användas som ett komplement till processen. En ensam röd flagga ger inte nödvändigtvis en stark indikation på allvarlig patologi. Den bör beaktas i samband med personens historia och fynden vid undersökningen.

Patienters olämpliga felaktiga tillskrivning av smygande symtom till en traumatisk händelse är vanlig och kan vara missvisande. Kliniska resonemang är bara lika bra som den information som det baseras på vilket indikerar vikten av grundliga frågor i den subjektiva bedömningen.

De tre typerna av fel som kan uppstå vid kliniska resonemang är bland annat:

• Fel uppfattning eller framkallande av signaler
• Inkomplett faktakunskap
• Fel tillämpning av kända fakta på ett specifikt problem

I den kliniska resonemangsprocessen bör terapeuten avgöra om det finns logiska slutledningar när det gäller den information de får från patienten. Terapeuten bör inte låta sig lugnas av att tidigare undersökningar rapporteras som normala. I de tidiga stadierna är allvarlig ryggradspatologi svår att upptäcka och viktminskning kommer inte alltid att vara uppenbar i dessa tidiga stadier.

Röda signaler för allvarlig ryggradspatologi kan innefatta spinal stenos, ödem i de nedre extremiteterna, kompression av nervrötter, perifer neuropati, cervikal myelopati, alkoholism, diabetes, MS och UMND. På grund av det överflöd av röda flaggor som kan förekomma är det viktigt att terapeuten tolkar de röda flaggorna i samband med patientens aktuella tillstånd och inte enskilt.

Hantering av röda flaggor

Om röda flaggor identifieras i ryggraden bör terapeuten först överväga om vidare remittering är lämplig. Om det är tillräckligt allvarligt kan terapeuten hänvisa till akutmottagningen, t.ex. vid cauda equina-syndrom och frakturer. I annat fall kan ytterligare specialistläkarutlåtanden inhämtas, vilket kan vara en remiss till en specialistklinik för ryggraden.

Om det inte sker någon förbättring efter en månad är det en röd flagga och patienten kan remitteras tillbaka till sin husläkare för fortsatt behandling och ytterligare diagnostiska tester vid behov. Husläkaren kan hänvisa patienten till röntgen, CT/MRI, blodprover eller nervledningsstudier. Det har föreslagits att för att minska antalet falska larm bör patienten i första hand hänvisas tillbaka till sin husläkare för ytterligare undersökningar innan mer avancerad bilddiagnostik utförs.

Dokumentation

Efter vidarebefordran måste röda flaggor bekräftas i journalanteckningarna eftersom detta kommer att indikera kontraindikation för fysioterapi. Fysioterapeuters dokumentation av röda flaggor i USA har visat att 8 av 11 röda flaggor dokumenterades i 98 % av fallen, vilket framgår nedan:

• Ålder över 50 år
• Bladerdysfunktion
• Cancerhistoria
• Immunosuppression
• Nattsmärta
• Historia av trauma
• Sadelanestesi
• Neurologiskt underskott i nedre extremitet

Röda flaggor som inte dokumenterades rutinmässigt inkluderade:

• Viktförlust
• Rekvent infektion
• Fiber/kyla

I jämförelse med dessa uppgifter i USA genomförde Skottland en granskning av dokumentationen av röda flaggor vid 2147 vårdtillfällen. Undersökningen ägde rum i två faser, mellan maj och juni 2008 och januari och februari 2009). Terapeuterna fick ett online-verktyg för att uppmana dem att ange de vanligaste röda flaggorna. Resultaten visar att i den första fasen dokumenterades 33 % av de röda flaggorna och av dessa 33 % var 54 % cauda equina-symtom. Som jämförelse kan nämnas att i den andra fasen ökade dokumentationen till 65 % av de röda flaggorna och att 84 % av dem hade cauda equina-symtom. Trots att dokumentationen förbättrades var det fortfarande 1 av 5 terapeuter som inte dokumenterade röda flaggor. Av alla undersökta frågor om röda flaggor var hiv/drogmissbruk den minst dokumenterade röda flaggan

1. 1,0 1,1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Physioplus 2020.
2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. European Spine Journal. 2010;19(12):2075-94.
3. Childs, J.D., Cleland, J.A., Elliott, J.M., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., Godges, J.J., Flynn, T.W., Delitto, A. och Dyriw, G.M., 2008. Neck pain: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), s. A1-A34.
4. Henschke N, Maher C, Ostelo R, de Vet H, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).
5. 5.0 5.1 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Röda flaggor för ländryggssmärta är inte alltid riktigt röda. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368-74.
6. Downie A, Williams C, Henschke N, Hancock M, Ostelo R, de Vet H, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. British Medical Journal. 2013;347.
7. Gordon Higginson. Rådgivande gruppen för kliniska standarder. Kvalitetshälsovård. 1994 Jun; 3(Suppl): 12-15.
8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.06 8.07 8.08 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 Greenhalgh, S. och Selfe, J. Red Flags: A guide to identifying serious pathology of the spine. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.
9. Leerar, P J, Boissonnault, W, Domholdt, E and Roddey, T. Documentation of red flags by physical therapists for patients with low back pain. Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2007; 15 (1): 42 – 49.
10. Deyo, R och Diehl, A. Cancer som orsak till ryggsmärta – frekvens, klinisk presentation och diagnostiska strategier.Journal of General Internal Medicine. 1988;3(3):230-8.
11. Anthony Delitto, Steven Z. George, Linda Van Dillen, Julie M. Whitman, Gwendolyn Sowa, Paul Shekelle, Thomas R. Denninger, Joseph J. Godges. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health från Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012, 42(4)
12. Eveleigh, C. Red Flags and Spinal Masquereders. . Tillgänglig på: www.nspine.co.uk/…/09-nspine2013-red-flags-masqueraders.ppt. Tillgänglig 13/01/14. 2013.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Greenhalgh, S. and Selfe, J. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology. Fysioterapi. 95, pp: 223 – 226. 2009.
14. Petty, N. J. and Moore, A. P. Neuromuscular examination and assessment: a handbook for therapists. Edingburgh: Churchill Livingstone. 2001.
15. 15.0 15.1 Sackett, D.L., Straws, S.E., Richardson, W.S., et al. (2000) Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. (2nd ed.) London: Harcourt Publishers Limited.
16. Centre for evidence based medicine, Critical appraisal, Likelihood ratios, augusti 2012, (besökt januari 2014)
17. Van den Bosch MAAJ, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Bevis mot användningen av röntgenundersökning av ländryggen vid ländryggssmärta. Clinical Radiology 2004;59:69-76.
18. Roman M, Brown C, Richardson W,Isaacs R, Howes C, Cook C. Utveckling av en klinisk beslutsalgoritm för upptäckt av osteoporotisk kotkompressionsfraktur eller kildeformitet. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2010;18:44-9.
19. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, Johnston C. Lumbar spine x-rays: a multihospital study. Annals Emergency Medicine 1983;12:84-7.
20. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Användning av röntgenbilder av ländryggen. Statistisk utvärdering på ett universitetssjukhus. JAMA 1981;246:1105-8.
21. Gibson M, Zoltie N. Radiografi vid ryggsmärta på akutmottagningar. Archives Emergency Medicine 1992;9:28-31.
22. Deyo RA, Diehl AK. Röntgenbilder av ländryggen i primärvården: nuvarande användning och effekter av selektiva beställningskriterier. Journal General Internal Medicine 1986;1:20-5.
23. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebral compression fractures: new clinical signs to aid diagnosis. Annals Royal College Surgeons England 2009 Dec 7.
24. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL. Användning av röntgenbilder av den lumbosakrala ryggraden på en akutmottagning på nivå II. AJR American Journal Roentgenology 1998;170:443-7.
25. 25,0 25,1 Deyo RA, Jarvik JG. Diagnostisk utvärdering av smärta i ländryggen med tonvikt på avbildning. Ann Intern Med. 2002;137:586-97.
26. Jacobson AF. Muskuloskeletal smärta som en indikator på ockult malignitet. Utfall av benscintigrafi. Archives of International Medicine 1997;157:105-9.
27. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, McGaghie WC. Selektiva kriterier kan öka användningen av röntgenografi av den lumbosakrala ryggraden vid akut ländryggssmärta. Archives of International Medicine 1989;149:47-50.
28. Deyo RA, Diehl AK. Cancer som orsak till ryggsmärta: frekvens, klinisk presentation och diagnostiska strategier. Journal General Internal Medicnie 1988;3:230-8.
29. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E. Undersökning av icke-mekaniska fynd vid screening av ryggradsrörelser för att identifiera och/eller utesluta metastaserande cancer. Pain Practice 2012;12:426-33.
30. Jalloh och Minhas. Akutmedicin. 2007;24:33-4
31. N.A. Johnson och S. Grannum. Accuracy of clinical signs and symptoms in predicting the presence of cauda equine syndrome The Bone and Joint Journal. 2012 vol. 94-B no. SUPP X 058
32. 32,0 32,1 32,2 32,3 Ferguson, F. Holdsworth, L. och Rafferty, D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Fysioterapi. 96, pp: 282 – 288. 2010
33. Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Physioplus 2020.
34. Mercer, C., Jackson, A., Hettinga, D., Barlos, P., Ferguson, S., Greenhalgh, S., Harding, V., Hurley Osing, D., Klaber Moffett, J., Martin, D., May, S., Monteath, J., Roberts, L., Talyor, N. och Woby, S. Kliniska riktlinjer för sjukgymnastisk behandling av ihållande ländryggssmärta, del 1: träning. Chatered Society of Fysioterapi. . Tillgänglig på: http://www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Tillgänglig 13/01/14. 2006.
35. Greenhalgh, S. och Selfe, J. Malignt myelom i ryggraden: Case Report. Physiotherapy. 89 (8), pp: 486 – 488.
36. Moffett, J. K., McLean, S. och Roberts, L. Red flags need more evalutation: reply. Reumatologi. 45, pp: 922. 2006
37. Chau, A. M. T., Xu, L. L., Pelzer, N. R. och Gragnaniello, C. (2013). Timing of surgical intervention in cauda equine syndrome – a systematic critical review. World Neurosurgery. 12
38. 38,0 38,1 38,2 Carvalho, A. Red Alert: Hur användbara är flaggor för att identifiera ursprunget till smärta och hinder för rehabilitering? Frontline. 13 (17). 2007
39. Chartered Society of Physiotherapy. De kliniska riktlinjerna för fysioterapeutisk behandling av perisisterande ländryggssmärta. . Tillgänglig på: www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Tillgänglig 2014-01-14. 2006
40. Hensche, N. and Maker, C. Red flags need more evaluation. Rheumatology. 45, pp: 921. 2006.