Radiologiska egenskaper hos skador från bombdådet vid maratonbomben i Boston på tre sjukhus : American Journal of Roentgenology: Vol. 203, No. 2 (AJR)

Diskussion

Sprängningsskador kan ge upphov till skador på mjukvävnader såväl som på ben från tryckvågen, splitterfragment och tryckvind. Primär sprängskada orsakas av en tryckvåg som produceras av explosionen och har potential att orsaka skador på luftinnehållande håligheter, t.ex. öron, lungor och bukhålor. Vävnadsskadorna i lungorna orsakas av tryckskillnaden vid gränssnittet mellan luft och vävnad, vilket leder till lungkontusion, hemothorax, pneumothorax, traumatiskt emfysem, bronkopleural fistel, luftemboli och arteriovenösa fistlar. Övertrycksvågen, som varar 5-10 ms, kan skada trumhinnan vid relativt lägre tryck på 5-15 pund per kvadrattum. Skador på lungor och tarmslingor kräver relativt högre tryck på 40-75 pund per kvadrattum . Eftersom tjocktarmen innehåller mest luft i buken är tjocktarmsperforationer den vanligaste platsen för tarmperforation. I vår studie upptäckte vi inga skador på lungor eller tarmar från den primära tryckvågen. Den troliga orsaken till avsaknaden av skador på lungor och tarmar tros vara det öppna utrymmet där explosionen inträffade och den relativt sett lägre intensiteten hos explosionen jämfört med den högexplosiva ammunition som förekommer vid improviserade sprängladdningar i andra delar av världen. Det fanns 11 perforeringar av trumhinnan, varav 10 tros vara relaterade till den primära tryckvågen och en till granatsplitter. Trumhinneperforeringen på 32,5 % (14/43) är jämförbar med prevalensen på 30,7 % (1223/3981) för explosionsrelaterade öronskador bland amerikansk militärpersonal under Operation Iraqi Freedom . Perforationsfrekvensen för trumhinnan har rapporterats ligga mellan 9 % och 47 % i olika studier.

Sekundära explosionsskador orsakas av splitterfragment som färdas med hög hastighet, sekundärt till explosionen. Dessa penetrerande skador är den vanligaste orsaken till explosionsrelaterade skador . Den radiologiska utvärderingen av sekundära explosionsskador omfattar identifiering av splitterfragmenten och de tillhörande mjukdelsskador som orsakats av den penetrerande kraften. Tertiära explosionsskador orsakas när offren kastas av explosionsvindens kraft. Dessa skador är vanligtvis trubbiga traumatiska skador och visar sig ofta som frakturer. Kvartära explosionsskador omfattar brännskador, klämskador, inandning av giftiga rökgaser och posttraumatiskt stressyndrom.

Eftersom sprängladdningarna lämnades kvar på marken var skador på de nedre extremiteterna vanligast, och fem patienter i vår undersökningsgrupp krävde amputationer av de nedre extremiteterna till följd av sina skador. Splitterfragment i benet och låret identifierades hos 36,5 % respektive 31,2 % av patienterna. Splitter i bäckenet, låret, benet och foten stod för cirka 86,2 % av det totala antalet splitter. Denna skadefördelning skiljer sig från den retrospektiva kohortstudie av explosionsskador som dokumenterats i det israeliska nationella traumaregistret, där majoriteten av patienterna hade huvud- och hjärnskador . I samma studie var den vanligaste platsen för inre skador bröstet, följt av buken. Undersökningen av överlevande från explosionsskador i Pakistan, Libanon och Afghanistan visade dock att det fanns en förkärlek för extremitetsskador . Skadornas placering efter en bombexplosion är sannolikt beroende av den höjd på vilken bomben är placerad, acceleratorns brinnande karaktär och materialet i den improviserade sprängladdningen.

På grund av den lägre intensiteten hos explosionsskadan vid Boston Marathon trängde splitterfragmenten inte in i pleurarummet eller peritonealutrymmet. Avsaknaden av skador på tarmar eller solida visceraler i undersökningsgruppen skiljer sig från studien av Bala et al. från Israel, där tarmskador sågs hos 85,7 % av de terrorrelaterade explosionsoffren.

Majoriteten av skadorna i undersökningskohorten var sekundära explosionsskador, orsakade av splitter, som oftast utgjordes av kullager (66,1 %) och metallfragment (23,3 %). Dessa metallfragment tros främst komma från bombens tryckkokarhölje. Detta stämmer överens med vad som rapporteras i litteraturen .

En potentiell bias i denna studie var avsaknaden av mer kritiskt skadade patienter i undersökningsgruppen, som fördes till operationssalen utan inledande radiologisk utvärdering. Det är troligt att ett oproportionerligt antal av dessa patienter hade sekundära sprängskador som ledde till amputationer av extremiteter, som var kliniskt uppenbara och därför inte krävde inledande bilddiagnostik. Vi inkluderade inte heller några patienter som hade lindriga skador och som inte behövde någon bilddiagnostik. Det är mycket troligt att de patienter som presenterades med saknade lemmar skulle ha haft ytterligare fragment i sina skadade lemmar. Det är tveksamt att den förlust av lemmar som sågs vid Boston Marathon-bombningen var sekundär till en primär explosionsskada utan mer sannolikt berodde på fragmentering.

Den omfattande användningen av radiologiska undersökningar hos patienterna från Boston Marathon-bombningen bekräftar återigen dess roll i utvärderingen av främmande kroppar och skeletttrauma. Även om de primära explosionsskadorna var begränsade till örat, var den vanligaste radiografiskt uppenbara skadan från splitter (oftast kullager) som fastnat i den nedre delen av kroppen. Den radiologiska utvärderingen med röntgen och kontrastförstärkt datortomografi spelade en viktig roll i den diagnostiska bedömningen av explosionsskador och spelade en avgörande roll för att uppnå den mest optimala hanteringen av de stabila patienterna.