Proteinlösande enteropati

Definition, etiologi, patogenesTop

Proteinförlust enteropati är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av överdriven förlust av plasmaproteiner från mag-tarmkanalen (GI) som leder till hypoproteinemi. Proteinförlusten kan uppstå på grund av avvikelser i lymfsystemet som leder till förlust av proteinrik lymfa eller på grund av slemhinneskador (med eller utan ulceration). De mest drabbade proteinerna är de med lång halveringstid, såsom albumin eller immunoglobuliner.

Etiologi:

1) Förlust av proteiner med lymfa:

a) Primär intestinal lymphangiektasi: Kännetecknas av dilatation av lymfkärl i GI-kanalen sekundärt till medfödd obstruktion av lymfkärlen. Detta leder till ett högtryckssystem och läckage av proteinrik lymfa, vilket orsakar hypoproteinemi, lymfopeni och ödem. De flesta patienterna visar sig före 3 års ålder.

b) Sekundär lymfkärlsvidgning (försämrat lymfautflöde): Kardiovaskulära sjukdomar (högerkammarsvikt, konstriktiv perikardit, långtidskomplikationer av Fontanproceduren ), lymfatisk dysfunktion (t.ex. cancer, tuberkulos, sarkoidos, strålbehandling och kemoterapi), cirros, levervenoocclusiv sjukdom eller levervenetrombos, kronisk pankreatit med bildning av pseudocystor, Crohns sjukdom, Whipples sjukdom, lymfatiska fistlar i tarmen, medfödda lymfatiska missbildningar, arsenikförgiftning, retroperitoneal fibros.

2) Mucosal erosioner och ulcerationer: Inflammatorisk tarmsjukdom, tumörer (gastrisk cancer, lymfom, Kaposi sarkom, sjukdomar med tunga kedjor), pseudomembranös kolit, multipla magsår eller gastriska erosioner, enteropati inducerad av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel eller kemoterapi, ulcerös jejunoileit, transplantat-versus-host-sjukdom.

3) Ökad slemhinnans permeabilitet: Celiaki och tropisk sprue, Ménétriers sjukdom, lymfocytär gastrit, Helicobacter pylori gastrit, amyloidos, Common Variable Immunodeficiency-associated gastroenteropathy, infektioner (bakteriell överväxt i tunntarmen, komplikation av akut viral gastroenterit, parasitinfektioner, Whipples sjukdom), systemiska bindvävssjukdomar (systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, blandad bindvävssjukdom), hypertrofisk hypersekretorisk gastropati, allergisk gastroenteropati, eosinofil gastroenterit, kollagen kolit.

Proteiner som förloras genom GI-kanalen smälts vanligen (utom alfa1 antitrypsin, som därför används som en diagnostisk markör ). Hos patienter med lymfatisk stasis förloras även lymfocyter och immunglobuliner (även om detta vanligtvis inte leder till kliniskt uppenbar immunbrist) och malabsorption av långkedjiga triglycerider och fettlösliga vitaminer följer.

Kliniska dragTop

Kliniska manifestationer är varierande och beror till stor del på det underliggande tillståndet. De vanligaste tecknen och symtomen är kronisk diarré (ofta med steatorré), illamående, kräkningar, ödem (pitting, symmetriskt, som särskilt drabbar de nedre extremiteterna), ibland lymfödem på olika ställen, ascites, mer sällan pleuraflödningar eller perikardiella utgjutningar (vätskan kan vara mjölkaktig på grund av lymfinnehållet), undernäring, kachexi i avancerade fall, symtom på A- och D-vitaminbrist.

DiagnostikTop

Diagnostiska tester

1. Laboratorietester: Hypoalbuminemi; låga nivåer av immunoglobuliner (IgG, IgA, IgM), fibrinogen, transferrin och ceruloplasmin; ibland lymfopeni, hypokolesterolemi, anemi och hypokalcemi.

2. Fekal alfa1-antitrypsinutsöndring är ökad. Alfa1-antitrypsin produceras i levern och genomgår inte sekretion, absorption eller matsmältning; därför påvisas det endast intakt i avföringen om det sker en förlust från GI-kanalen. Alfa1-antitrypsinclearance mäts genom att samla in 24-timmars alfa1-antitrypsinnivåer i avföring och serum. Ett falskt negativt resultat kan uppstå vid tillstånd som är förknippade med hypersekretion av saltsyra (eftersom alfa1-antitrypsin genomgår proteolys vid pH <3,5); i sådana fall bör en protonpumpshämmare administreras tre dagar före testet.Evidens 1 Svag rekommendation (fördelarna överväger troligen nackdelarna, men balansen är nära eller osäker; ett alternativt tillvägagångssätt kan vara bättre för vissa patienter). Låg kvalitet på bevisen (lågt förtroende för att vi känner till de verkliga effekterna av interventionen). Evidenskvaliteten sänkt på grund av att bevisen endast bygger på en fallrapport. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Fekal clearance av alfa1-antitrypsin med lansoprazol kan upptäcka proteinlösande gastropati. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. Intestinal blödning kan öka alfa1-antitrypsinclearance.

3. Intestinal scintigrafi och magnetisk resonanstomografi (MRT) kan ge ytterligare information och dokumentera förlusten av radioaktivt märkt material i vissa situationer (t.ex. primär proteinlösande enteropati hos barn med intestinal lymfangiektasi), även om bevisen är anekdotiska och den kliniska användbarheten av dessa tester inte är klar.Evidens 2 Svag rekommendation (fördelarna överväger sannolikt nackdelarna, men balansen är knapp eller osäker; ett alternativt tillvägagångssätt kan vara bättre för vissa patienter). Låg kvalitet på bevisen (lågt förtroende för att vi känner till interventionens verkliga effekter). Evidenskvaliteten sänkt på grund av att bevisen endast baseras på en isolerad fallrapport. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Magnetisk resonanstomografi som en ny metod för att diagnostisera proteinförlorande enteropati. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnostiska kriterier

Ökad utsöndring av fekalt alfa1-antitrypsin hos en patient med hypoalbuminemi och ödem där andra orsaker har uteslutits. En fekal clearance >27 ml/24 timmar anses vara onormal. Vid diarré är ett fekalt clearance >56 mL/24 timmar onormalt.

Differentialdiagnos

Andra tillstånd som är förknippade med ödem, hypoproteinemi eller kronisk diarré.

BehandlingTop

1. Behandling av det underliggande tillståndet. Hos patienter med primär lymfangiektasi som omfattar en begränsad del av tarmen kan resektion av det drabbade segmentet behövas.

2. Näringsbehandling:

1) Begränsning av fetter som innehåller långkedjiga triglycerider, eftersom dessa huvudsakligen absorberas via lymfkärlen. Alternativt rekommenderas användning av formler som innehåller medelkedjiga triglycerider (MCT) (t.ex. MCT-oljor, som absorberas direkt genom portalen) för att minska malabsorptionen av fetter samt för att sänka det lymfatiska trycket och minska läckaget av lymfa till tarmlumen hos patienter med nedsatt lymfedränage.

2) Proteinrik kost (2-3 g/kg/d), ibland kompletterad med proteinrika formler.

3) Tillägg av vitaminer och spårämnen (kalcium, järn, magnesium, zink).

4) Parenteral näring vid behov.

3. Mediciner: Specifika behandlingar är begränsade och farmakologisk behandling riktas antingen mot de underliggande tillstånden eller konsekvenserna (ödem).

1) Patienter efter Fontanproceduren: Vissa läkemedel visade potentiell nytta i mycket små randomiserade kontrollerade studier (bosentan)Evidens 3Låg kvalitet av evidens (lågt förtroende för att vi känner till de verkliga effekterna av interventionen). Evidenskvaliteten sänktes på grund av risken för bias och oprecision. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xue Guan Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Kinesiska. PubMed PMID: 24524605. eller isolerade fallrapporter och små fallserier (sildenafil, budesonid, heparin) med motsvarande stora osäkerheter när det gäller deras användbarhet. bevis 4Låg beviskvalitet (lågt förtroende för att vi känner till interventionens verkliga effekter). Evidenskvaliteten sänkt på grund av att det rör sig om observationsdata med ett mycket litet urval. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. Resolution of protein-losing enteropathy and normalization of mesenteric Doppler flow with sildenafil after Fontan. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) Andra läkemedel mot proteinförlorande enteropati som prövats i enstaka fall:

a) Spironolakton 2,5 mg/kg/d och furosemid 2 mg/kg/dEvidens 5 Svag rekommendation (fördelarna överväger troligen nackdelarna, men balansen är nära eller osäker; ett alternativt tillvägagångssätt kan vara bättre för vissa patienter). Låg kvalitet på bevisen (lågt förtroende för att vi känner till de verkliga effekterna av interventionen). Evidenskvaliteten sänkt på grund av att uppgifterna är av observationskaraktär, indirekta uppgifter och oprecisa uppgifter. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. Framgångsrik diuretikabehandling av proteinlösande enteropati vid Noonans syndrom. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: En kombination av diuretika som syftar till att minska vätskeöverbelastningen. Spironolakton kan också minska proteinuri.

b) Subkutan oktreotid 0,1 mg tidEvidens 6 Svag rekommendation (fördelarna överväger sannolikt nackdelarna, men balansen är nära eller osäker; ett alternativt tillvägagångssätt kan vara bättre för vissa patienter). Låg kvalitet på bevisen (lågt förtroende för att vi känner till de verkliga effekterna av interventionen). Evidenskvaliteten sänkt på grund av att uppgifterna är av observationskaraktär, indirekta uppgifter och oprecisa uppgifter. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Framgångsrik behandling av proteinförlorande enteropati inducerad av intestinal lymphangiectasia hos en patient med levercirrhos med oktreotid: en fallrapport. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.:

.