Postsurgical Breast Imaging

Medial lateral förstoringsvy av tumörbädden efter bröstbevarande behandling. Några grova förkalkningar noteras som överensstämmer med fettnekros. Mild arkitektonisk snedvridning är uppenbar i lumpectomi-området (se pil). En ärrmarkering placerades över snittstället.

Kraniokaudal vy hos en patient efter en reduktionsmammoplastik. Spridda parenkymtätheter, arkitektonisk distorsion och omfattande förkalkningar (på grund av fettnekros) noteras (se pilar).

Kraniocaudal mammografi som visar flera oljecystor. Notera de multipla radiotransparenta massorna med släta inre marginaler och typiska äggskalliknande förkalkningar (se pilar). Ofta kan man få fram en historia av tidigare trauma eller kirurgi från patienten.

Mediolateralt oblikt mammografi hos en patient 3 år efter mastektomi och rekonstruktion med en TRAM-lapp (Transverse rectus abdominis muscle). Patienten noterade utvecklingen av palpabla fasta massor i den övre yttre delen av det rekonstruerade bröstet (se pilar). Mammografin visar det typiska utseendet på en TRAM-flik. Dessutom har omfattande makrokalcifikationer utvecklats i samband med fettnekros. Dessa förkalkningar motsvarade den palpabla massan.

Arkitektonisk distorsion är en störning av bröstets normalutseende kurvilinjära halvmåneplan. På mammografin kan man se att Cooper-ligamenten dras in och bildar ett spikulärt utseende. Arkitektonisk distorsion kan vara den enda mammografiska indikationen på cancer. Detta fynd ses dock även efter kirurgi och kan observeras som ett resultat av överlagring av normala strukturer. Därför behövs en grundlig mammografisk utvärdering för att utvärdera eventuella områden med arkitektonisk distorsion och för att korrelera fyndet med den kliniska anamnesen.

För utmärkta patientutbildningsresurser kan du besöka eMedicineHealths Women’s Health Center och Cancer Center. Se även eMedicineHealths patientutbildningsartiklar Bröstknölar och smärta, Självundersökning av bröstet, Bröstcancer och Mastektomi.

Perkutan bröstbiopsi

Perkutana bröstbiopsier utförs vanligen på massor och förkalkningar och inkluderar finnålsaspiration, kärnnålsbiopsi och cystaspiration. Dessa förfaranden innebär att en nål förs in i den misstänkta lesionen, vanligtvis under ultraljuds- eller stereotaktisk vägledning. Ett vävnadsprov tas ut och analyseras av patologen.

(Se bilden nedan.)

Omedelbar mediolateral vy efter en stereotaktisk biopsi för förkalkningar i det nedre bröstet. Få mammografiska tecken avslöjar att en biopsi har ägt rum, förutom placeringen av ett klipp (se pilen).

Mammografiska fynd omedelbart efter perkutan biopsi är vanligen relaterade till blödning och den lokalbedövning som injicerats i biopsiområdet. Dessa fynd omfattar ökad densitet i området, bildning av en massa (hematom) och trabekulär förtjockning på grund av ödem. Ett klipp kan lämnas avsiktligt i biopsiområdet för att dokumentera den provtagna lesionen. Hos de flesta kvinnor läker biopsiområdet med få eller inga kvarvarande bevis på mammografin förutom minskade eller frånvarande förkalkningar eller förekomsten av ett markeringsclip.

Excisionell bröstbiopsi

Excisionell bröstbiopsi utförs vanligen av kirurgen och innebär ett hudsnitt och avlägsnande av bröstvävnad. Mängden bröstvävnad som avlägsnas och graden av vävnadsavbrott varierar och är beroende av den kirurgiska tekniken och efterföljande behandling, t.ex. strålning (se bilderna nedan). Akuta postoperativa förändringar är mest framträdande under den omedelbara postoperativa perioden (så länge som 1-2 veckor) och är relaterade till hematom, ödem och vävnadsavbrott. Mammografiska bilder kan visa en dåligt definierad massa, område med ökad täthet, hudförtjockning och/eller förvrängning.

Kraniocaudal mammografi efter bröstbevarande behandling, axillär dissektion och strålbehandling. Lägg märke till hud och trabekulär förtjockning (se pilar).

Kraniocaudal mammografi som visar omfattande keloid ärrbildning i bröstets mediala aspekt. Lägg märke till de oregelbundna, makrolobulerade, omskrivna förtätningarna med breda marginaler, som avgränsas av en tunn omgivande halo av luft (se pilar). Keloiderna är överlagrade på bröstvävnaden på mammografin och kan efterlikna bröstskador. Noggrann dokumentation av hudlesioner är viktig så att dermala lesioner inte förväxlas med bröstpatologi.

Graduellt, allteftersom läkning sker, mognar det kirurgiska området. Fibros kan uppstå och leda till ärrbildning. Mammografin kan visa en spikulerad massa, ett område med arkitektonisk distorsion eller utveckling av dystrofiska förkalkningar. Vissa patienter kan läka utan några eller få mammografiska fynd. I sällsynta fall kan det uppstå omfattande ärrbildning som leder till keloidbildning (se bilden nedan). Noggrann dokumentation i anamnesen och placering av ärrmarkeringar kan bidra till att förhindra misstolkning av dessa lesioner. I allmänhet utförs en postoperativ baslinje-mammografi 6 månader efter biopsin. Fynden på detta mammografi betraktas som den nya baslinjen.

Kraniocaudalt mammografi som visar omfattande keloid ärrbildning i den mediala aspekten av bröstet. Lägg märke till de oregelbundna, makrolobulerade, omskrivna tätheterna med breda marginaler, som omges av en tunn omgivande halo av luft (se pilar). Keloiderna är överlagrade på bröstvävnaden på mammografin och kan efterlikna bröstskador. Noggrann dokumentation av hudlesioner är viktig så att hudlesioner inte förväxlas med bröstpatologi.

Breast Conservation Treatment

BCT innebär att bröstcancern avlägsnas med en omgivande kant av icke-cancerös vävnad. Vissa patienter genomgår fullständig lymfkörteldissektion, medan andra patienter endast genomgår en sentinel lymfkörtelbiopsi. De flesta patienter genomgår adjuvant strålbehandling av bröstet för att utrota eventuell kvarvarande ockult cancer.

De förväntade förändringarna på mammografi efter bröstbevarande kirurgi är hudförtjockning eller ödem, parenkymödem, postoperativ vätskeansamling, ärrbildning, fettnekros och dystrofa förkalkningar, som är mer markerade upp till sex månader efter behandlingen. Återfall på mammografiska bilder kan observeras som en massa eller mikrokalcifikationer, ökad hudförtjockning, ökad brösttäthet, ärrförstoring, axillär nodalrecidiv eller Pagets sjukdom.

Akuta mammografiska förändringar som observeras efter BCT är vanligtvis relaterade till kirurgins omfattning och den tid som förflutit sedan strålbehandlingen. Mammografier som utförs under den akuta kirurgiska perioden visar vanligen fynd som är relaterade till operationen, t.ex. hud- och/eller trabekelödem, serom, arkitektonisk snedvridning och kirurgiska clips som placerats i tumörbädden. Patienterna kan få tidiga postoperativa mammografier för att dokumentera eventuella kvarvarande förkalkningar och knölar eller massor.

Tolkning av tidiga mammografifynd kan vara förvirrande eftersom massor och arkitektonisk snedvridning kan misstolkas som kvarvarande cancer. Därför är det viktigt att korrelera mammografiska fynd med det kirurgiska tillvägagångssättet och patologirapporten.

Det kan vara användbart med ytterligare avbildning såsom kompressions- och/eller förstoringsbilder och ultraljud. Ett sonogram av en fast massa inom tumörbädden skulle vara oroväckande för kvarvarande cancer i stället för det förväntade fyndet av en komplex vätskeansamling som indikerar ett serom eller hematom (se bilden nedan). Det är ibland svårt att sonografiskt skilja en komplex vätskeansamling från en fast massa.

Mediolateral snedvy erhållen efter bröstbevarande behandling och axillär dissektion hos en patient med en 2 cm invasiv duktalcancer. Mild arkitektonisk distorsion noteras i tumörbädden i bröstets övre kvadrant (se pil). Clips är placerade i tumörbädden för att underlätta planeringen av strålbehandling.

Chroniska mammografiska fynd efter BCT är relaterade till den vävnadsvolym som exciderats och till strålbehandlingen. Arkitektonisk snedvridning, en spikulerad eller dåligt definierad massa och en förändring av bröstets utseende är vanliga fynd som identifieras efter en lumpectomi. Uppföljande mammografisk utvärdering kan omfatta en 6-månaders serie mammografiska undersökningar för att bedöma det behandlade bröstet. Vissa institutioner kan dock ha olika protokoll.

Mediolaterala oblika, kraniocaudala och mediolaterala mammografiska bilder kompletteras ofta med förstorings- och kompressionsvyer. I allmänhet noteras att strålning och postoperativa förändringar är mest uttalade omedelbart efter operation och strålning, med maximala strålningsförändringar vid 6-12 månader. Vid efterföljande avbildningar bör områdena med distorsion och vävnadsödem regrediera eller förbli stabila. Därför måste varje utvecklad täthet eller massa eller förkalkning betraktas som misstänkt för återkommande cancer och utvärderas noggrant. Vävnadsprovtagning av alla misstänkta eller obestämda fynd bör utföras.

Recidiv kan uppträda vid klinisk undersökning eller kan upptäckas endast på mammografi som misstänkta mikrokalkningar eller massor. Frekvensen lokala återfall efter bröstcancerkirurgi är 1-2 % per år. Stabilitet definieras som ingen intervallförändring på två på varandra följande mammografiundersökningar och observeras i allmänhet 2-3 år efter avslutad strålbehandling. Alla retrograda förändringar i bildfynden, t.ex. en ny massa, mikrokalcifikationer, arkitektonisk förvrängning eller ett område med ökad täthet på ärrstället efter det att stabilitet har konstaterats, bör väcka misstanke om tumörrecidiv.

(Se bilderna nedan.)

Kraniokaudialt mammografi erhållet 2 år efter lumpektomi, axillär dissektion och kemoterapi. Notera den periareolära hudförtjockningen och retraktionen samt ärrbildning som sträcker sig från bröstvårtan till bröstväggen till följd av operationen (se trianglar). Grova makrolobulerade förkalkningar har utvecklats i operationsområdet (se pil).

Kraniocaudal mammografi som erhållits hos patienten i bild 11 som presenterade sig med en palpabel massa direkt bakom bröstvårtan inom det tidigare tumörområdet, 6 år senare. En intervallökning har skett i mängden dystrofa förkalkningar och ärrbildning (se trianglar) i tumörbädden. Den palpabla massan motsvarade den stora förkalkningen (se pil). Finnålsaspiration visade på fettnekros.

Utvecklingen av förkalkningar efter BCT är problematisk eftersom en tredjedel till hälften av bestrålade bröst utvecklar förkalkningar. De flesta av förkalkningarna kan tillskrivas fettnekros till följd av operationen och/eller strålningen. Suturförkalkningar kan också ses, särskilt om katgut-suturer har använts; dessa typer av suturer används dock inte längre. Biopsi kan vara indicerat när förkalkningarna verkar misstänkta eller obestämda.

Bröstförminskning, bröstförstoring eller rekonstruktion

Mammografiska utseenden av postoperativa förändringar efter bröstförminskning, bröstrekonstruktion och bröstförstoring förekommer ofta. En mängd olika kirurgiska tekniker används vid bröstförminskningskirurgi. En av de vanligaste är tekniken med snitt genom nyckelhålet. Vid detta ingrepp görs ett snitt runt areolan och förlängs vertikalt i 6:00-position till det nedre bröstvecket. Typiska mammografiska fynd kan vara förändringar av parenkymstrukturen, kranial förskjutning av bröstvårtan, fläckvis täthet på grund av avlägsnande av vävnad och ärrbildning samt utveckling av fettnekros. Ungefär 6 månader efter operationen bör en ny baslinje-mammografi tas. Alla nya fynd från baslinjeundersökningen, t.ex. en utvecklad täthet, massa eller förkalkningar, kräver en grundlig utvärdering, inklusive eventuell vävnadsprovtagning.

Bröstrekonstruktion kan utföras efter en mastektomi genom rekonstruktion med autogen vävnadsöverföring och/eller implantat. Den vanligaste platsen för autogen vävnadsöverföring är från panniculus eller från en fri myokutan klaff. Den vanligaste platsen för donatorvävnad är från en klaff som tas från latissimus dorsi-muskeln eller TRAM-lappen (Transverse rectus abdominis muscle).

Mammografisk avbildning av det rekonstruerade bröstet kan begäras för att utvärdera ett kliniskt misstänkt fynd, t.ex. en palpabel massa. Standardmammografiska bilder utförs med ytterligare bilder (kompression, förstoring, tangentiell) och ultraljud vid behov. I allmänhet är de flesta mammografiska och kliniska fynd relaterade till utvecklingen av dystrofa förändringar i donatorvävnaden, t.ex. oljecystor och fettnekros. Vanligtvis kan dystrofa förändringar lätt kännas igen på mammografin som godartade. Fettnekros, dystrofiska mikrokalkningar och ärrbildning kan dock också efterlikna cancer och därmed föranleda biopsi.

(Se bilderna nedan.)

Mediolateralt snedställt mammografi av bröstet visar ett subpectoralt (bakom muskeln) silikonimplantat. Fritt silikon noteras utanför implantatet, i den mjuka vävnaden i det övre bröstet, vilket överensstämmer med implantatruptur (se pilar).

Mediolateral snedbild av en TRAM-lapp (Transverse rectus abdominis muscle) som används för att öka bröstvolymen i stället för ett implantat. Den naturliga bröstvävnaden noteras framför TRAM-lappen och ger denna ovanliga arkitektur.

De postoperativa mammografiska observationer som identifierats efter bröstförstoring är relaterade till den tekniska placeringen av implantatet och typen av implantat. Standardvyer och implantatförskjutna vyer rekommenderas. Bedömningen av implantaten omfattar placering (subglandulärt eller subpectoral), typ (silikon, koksaltlösning, blandat), kontur (utvärdering för eventuell bristning eller försvagning) och utvärdering för eventuella komplikationer (bristning, kapselbildning). Utvärderingen av den naturliga bröstvävnaden kan döljas av implantatet, vilket försvårar upptäckten av bröstcancer. I sällsynta fall kan bröstvävnad ökas med hjälp av naturlig vävnad som tas från muskeln eller pedunculus. Detta ger ett ovanligt mammografiskt utseende.

I en retrospektiv genomgång av 64 patienter som genomgått partiell mastektomi med omedelbar onkoplastisk reduktionsmammoplastikrekonstruktion, även om betydande vävnadsomläggningar utfördes, fanns det låga siffror för onormala postoperativa mammografier och efterföljande biopsier under de första två åren efter ingreppet.

Företrädande undersökning

Uppföljningen av postoperativa bröstförändringar innefattar en grundlig mammografisk utvärdering och korrelation med den kliniska anamnesen och de patologiska fynden. Ärrmarkeringar är till hjälp för att dokumentera det kirurgiska tillvägagångssättet. Ytterligare mammografiska projektioner (tangentiell, kompression och/eller förstoringsvyer), jämförelse med tidigare mammografier, klinisk bröstundersökning och ultraljud är till hjälp i utredningen. Vävnadsprovtagning rekommenderas för alla misstänkta eller obestämda fynd. MRT av bröstet kan också vara till hjälp vid utvärdering av postoperativa förändringar.

Utveckling av pleomorfa mikrokalkningar, särskilt i ett förgrenat mönster, betraktas som starkt suggestivt för ny eller återkommande cancer. Biopsi bör utföras omgående. Utveckling av oljecystor eller fettnekros är vanligt, och rutinmässig uppföljning kan utföras. Arkitektonisk snedvridning är ett vanligt mammografiskt fynd efter bröstbevarande kirurgi och bör övervakas noga efter att en lämplig utredning har utförts (med förstoring och/eller kompressionsbilder). Alla områden med arkitektonisk distorsion som utvecklas eller förändras bör betraktas som oroväckande. Hud- och trabekulär förtjockning observeras ofta efter strålbehandling.

Mammografiska och ultraljudsfynd av maligna och benigna lesioner överlappar varandra. En grundlig utredning behövs för varje ny eller förändrad massa, utvecklande förkalkningar och utvecklande områden med arkitektonisk snedvridning eller täthet. Biopsi bör övervägas för alla obestämda eller misstänkta fynd.

Skarmarkörer är till hjälp för att dokumentera det kirurgiska tillvägagångssättet. Ytterligare mammografiska projektioner (tangentiell, kompression och/eller förstoringsvyer), jämförelse med tidigare mammografier, klinisk bröstundersökning och ultraljud är till hjälp vid utredningen. Vävnadsprovtagning rekommenderas för alla misstänkta eller obestämda fynd. Scintimammografi används bäst i kliniska scenarier där mammografi och ultraljud inte är entydiga.

Digital brösttomosyntes (DBT) innebär avbildning av bröstvävnaden i flera sektioner (i olika vinklar) i stället för en tvådimensionell bild, som vid konventionell mammografi. DBT hjälper till att triangulera en lesion och kan minska behovet av ytterligare bilder.