PMC

King och Wolfe1 utvärderade noggrannheten för liraglutiddoser på halva vägen mellan de tre angivna eller markerade doserna (0,6, 1,2 och 1,8 mg) i Victoza®-pennapparaten. De förmodade doserna vid varje halvvägsmarkering var 0,3, 0,9 och 1,5 mg. Den kliniska motivering som författarna angav för att använda en annan dos än de markerade doserna är att patienterna skulle kunna använda en något lägre dos om doserna på 1,2 eller 1,6 mg inte kunde tolereras på grund av biverkningar. De viktigaste biverkningarna i samband med liraglutid som kan vara utmanande för patienterna är gastrointestinala (GI) effekter, främst illamående och kräkningar. Victoza-pennan är en förfylld multidospenna som är utformad för att ge 0,6, 1,2 eller 1,8 mg och innehåller 3 ml lösning med en koncentration av liraglutid på 6 mg/ml. De halvvägs markerade doserna ligger 5 klick mellan de markerade dosinställningarna (eftersom det är 10 klick mellan de markerade doserna). Med hjälp av ett 6 × 6 randomiseringsschema bestämdes volymmätningar för varje halvvägsdos och de tre markerade doserna (dvs. sex doser) och omvandlades sedan till milligram. Alla sex doser befanns vara linjära och likvärdiga med de markerade och antagna halva doserna: 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5 och 1,8 mg.

Det rekommenderade doseringsschemat för liraglutid (Victoza) är att påbörja behandlingen med dosen 0,6 mg dagligen i 1 vecka och sedan titrera till 1,2 mg; dosen 0,6 mg betraktas som en startdos, för att lindra gastrointestinala symtom under dostitreringsperioden. Efter 1 vecka med 1,2 mg kan dosen ökas till 1,8 mg om 1,2 mg-dosen inte ger önskad glykemisk kontroll. I de kliniska fas 3-studierna med liraglutid, programmet Liraglutide Effect and Action in Diabetes (LEAD), resulterade både dosen 1,2 och 1,8 mg i signifikanta minskningar av hemoglobin A1c (A1C) jämfört med utgångsvärdet (∼1-1,5 % sänkning när den tillsattes som kombinationsbehandling och 0,8-1,1 % som monoterapi);2-5 i två av LEAD-studierna undersöktes endast dosen 1,8 mg6,7. Det är viktigt att notera att skillnaden i A1C-sänkning som uppnås med en dos på 1,2 och 1,8 mg kanske inte är kliniskt signifikant. I LEAD-1 (liraglutid tillsatt till glimepirid) var A1C-förändringen -1,08 % och -1,13 % för doserna 1,2 respektive 1,8 mg, och i LEAD-2 (liraglutid tillsatt till metformin) resulterade både dosen 1,2 och 1,8 mg i genomsnitt i samma A1C-sänkning (-1,0 %).2,3 Det förefaller därför rimligt att använda en dos som är lägre än 1,8 mg om denna dos ger upphov till outhärdliga GI-biverkningar. Eftersom vissa studier dessutom har visat klinisk effekt med enbart dosen 1,8 mg (t.ex, LEAD-5, som jämförde liraglutid med insulin glargin, och LEAD-6, som jämförde liraglutid med exenatid),6,7 om en patient inte kan tolerera dosen 1,8 mg, verkar det logiskt att använda dosen 1,5 mg (halva dosen) för att lindra GI-effekterna.

Liraglutid har visats ha dosberoende GI-symtom.8 De GI-symtom som förknippas med liraglutid ses tidigt i behandlingen och är oftast övergående. I LEAD-5, där dosen 1,8 mg studerades, upplevde 14 % av patienterna inledningsvis illamående; detta minskade efter 1-3 veckor och efter 4 veckor var förekomsten av illamående endast 1,5 %.6 Eftersom liraglutid dostitreras kan en lägre dos (de halva doser som studerades av King och Wolfe1 ) prövas om den markerade dosen (1,2 eller 1,8 mg) inte tolereras. Sedan, när de gastrointestinala symtomen försvunnit, skulle det vara rimligt att på nytt pröva den högre markerade dosen om det behövs för den önskade glykemiska kontrollen. Innan man överväger att använda en omarkerad dos skulle det vara viktigt att bedöma att patienten tar Victoza på rätt sätt, t.ex. genom att inte öka dosen för snabbt (t.ex. titrering på mindre än en vecka), vilket skulle kunna öka risken för gastrointestinala symtom.

Ett övervägande när det gäller att använda en halvvägs omarkerad dos är att detta skulle kräva att patienten räknar klick (dvs. fem klick mellan en markerad dos), eftersom det inte finns några synliga linjer på pennanordningen vid dessa mellanliggande klick. Om en patient inte är noggrann med noggrannheten när det gäller att räkna de nödvändiga klickningarna kan det resultera i svårigheter att fastställa den faktiska dosen som patienten tar och ytterligare förvirring när det gäller hur liraglutid ska dosjusteras. Det bör dock inte finnas någon oro för överdosering om en halvvägs omärkt dos används, eftersom pennan endast kan leverera högst 1,8 mg per dos.

Ett annat övervägande är noggrannheten i den halvvägs omärkta dosen efter upprepad användning av Victoza-pennanordningen. Även om King och Wolfe1 fastställde dosen vid varje halvvägs punkt till 0,3, 0,9 och 1,5 mg, är det möjligt att vid upprepad användning av pennan att noggrannheten hos dessa doser kan påverkas. Ett försiktigt tillvägagångssätt skulle därför vara att använda den omarkerade dosen på halva vägen tillfälligt tills patientens gastrointestinala symtom lindrats och sedan öka tillbaka till den markerade dosen (1,2 eller 1,8 mg).

Slutsatsen är att King och Wolfe1 påvisade dosvolymens noggrannhet för doserna på halva vägen i sex Victoza-pennor. Ur praktisk synvinkel kan användning av en halvvägsdos (0,3, 0,9 och 1,5 mg) övervägas tillfälligt tills GI-symtomen är lindrade, och sedan kan liraglutid retitreras till den markerade dosen.