PMC

Mätning av den centrala hornhinnans tjocklek (CCT) med hjälp av pachymetri är en integrerad del av den moderna glaukomutredningen. Det är ett av de relativt enkla och okomplicerade kompletterande tester som utförs i dag på kliniken. Kliniker har anammat detta mått sedan man började förstå dess inverkan på tonometriens noggrannhet, t.ex. Goldmann-applanationstonometri (GAT). GAT, som är den gyllene standarden för tonometri, förutsätter en tjocklek på den centrala hornhinnan på cirka 520 μ. Varje avvikelse från detta antagande leder till en felaktig mätning av det intraokulära trycket (IOP) med så mycket som 7 mmHg/100 μ, vilket framgår av de experimentella studierna. Vi vet nu att CCT varierar kraftigt bland friska normala individer. Skillnader i hornhinnans tjocklek finns med olika faktorer som ålder, kön, ras och andra miljöfaktorer. Därför påverkas tonometerns noggrannhet i den dagliga praktiken, vilket kan leda till felaktiga IOP-skattningar i vissa situationer med felklassificering av patienter när det gäller glaukomrisk.

För att försöka förbättra noggrannheten i IOP-mätningarna är det fortfarande vanligt att ögonläkare använder variabeln CCT med korrektionsfaktorer för att översätta det uppmätta IOP till ett ”justerat” IOP, ett IOP som man tror bäst återspeglar intrakammaralt IOP. Efter att ha dokumenterat detta förmodade ”sanna” IOP i patientens journal får de undra vad de ska göra med denna information. Vad betyder denna korrigerade IOP egentligen? Har den ett kliniskt värde? Tyvärr betyder det faktiskt väldigt lite i bokstavlig numerisk mening.

Det är viktigt att inse att det finns många faktorer, förutom CCT, som påverkar det uppmätta IOP. Studier har visat att hornhinnans materialegenskaper, hornhinnans krökning, astigmatism, olämplig mängd fluorescein, Valsalvas manöver, ögonlockskramning och indirekt tryck på globen alla kan ge upphov till en artefakt i mätningen.

En annan viktig sak att ta hänsyn till, förutom noggrannheten i det uppmätta IOP:t, är variationen i de kliniska IOP-avläsningarna, som kan uppstå antingen på grund av verkliga IOP-fluktuationer eller mätfel. IOP är en mätning med alltför stor variabilitet, varav en stor del vi inte förstår särskilt väl. Det finns kortsiktiga IOP-svängningar som är dygns- eller cirkadianrelaterade och mer långsiktiga IOP-variationer. Oprecision i tekniken kan bland annat bero på felaktig kalibrering av tonometriinstrumentet eller bristfällig teknik. Mätprecisionen kan kvantifieras med hjälp av repeterbarhetskoefficienten eller interobservatörsöverensstämmelsenivån. Typiska repeterbarhetskoefficienter för GAT är 2,2-5,5 mmHg, och för olika observatörer som mäter IOP hos samma deltagare har 95 %-gränserna för överensstämmelsen rapporterats vara ± 2,2 till ± 3,9 mm Hg.

För att öka komplexiteten finns det olika kliniska apparater som kan användas för antingen tonometri eller pachymetri. Även om GAT används i stor utsträckning kliniskt som en metod för tonometri finns det några andra metoder som i stort sett är oberoende av hornhinnans påverkan och som stämmer väl överens med manometriska avläsningar av IOP. Tyvärr har dessa metoder inte utvecklats och införts i klinisk praxis, och därför förlitar vi oss fortfarande i hög grad på GAT. Dessutom finns det många olika apparater som används för att mäta CCT, från ultraljud till optisk pachymetri. Dessa anordningar, om de används på olika sätt, är inte bara föremål för skillnader i IOP- och tjockleksdata utan kan också förändra IOPCCT-förhållandet.

Även om man antar att det uppmätta IOP är tillräckligt precist, förblir justeringen för noggrannhet ett problem på grund av avsaknaden av en noggrann algoritm. Många nomogram för korrigering har publicerats och finns, men inget är tillräckligt validerat eller allmänt accepterat. De flesta av de algoritmer som dessa nomogram bygger på är baserade på ett förmodat linjärt samband mellan CCT och IOP som i bästa fall bara är uppskattningar. Matematiska modeller tyder dock på att förhållandet är icke-linjärt och komplext till sin natur och att CCT:s inflytande är mindre betydande vid lägre IOP. Dessutom tar korrektionsfaktorerna inte hänsyn till andra faktorer, som nämns ovan, som är kända för att påverka tonometriska avläsningar, t.ex. hornhinnans elasticitet och viskoelasticitet. Genom att välja en IOP-korrigeringsformel godtyckligt riskerar man därför att införa ytterligare fel i ekvationen i stället för att minska dem.

En enda CCT-mätning är kanske inte bra för hela livet eftersom hornhinnan tenderar att sakta tunnas ut med tiden med åldern, okulära kirurgiska ingrepp och topiska mediciner. Vi bör också slutligen ta hänsyn till att CCT:s inflytande på glaukomrisken tros sträcka sig långt bortom bara tonometriartefakt, utan snarare är ett surrogat för strukturella eller fysiska faktorer som är involverade i patogenesen för primärt öppenvinkelglaukom (POAG).

Istället för att fokusera på ”korrigerade IOP”, som i sig är bristfälligt, bör klinikern införliva CCT i tankeprocessen genom att i stort klassificera det som tunt, tjockt eller genomsnittligt (~540-560 μ). Baserat på detta har en okulär hypertensiv med en tunn hornhinna större risk att utveckla POAG, och en glaukompatient med en tunn hornhinna har större chans till sjukdomsprogression än en patient med en genomsnittlig hornhinnetjocklek.

Med tanke på de många komplexa lager av komplexitet som är relaterade till CCT vid glaukom är det viktigt att vi ändrar det sätt på vilket vi införlivar CCT i den kliniska praktiken. Kliniker ska använda dessa uppgifter klokt, inte bara som en korrigeringsfaktor utan som en riskfaktor som stöd vid tolkning av IOP-mätningar, riskstratifiering, fastställande av ett IOP-mål och fastställande av uppföljningsintervall. När allt kommer omkring är IOP bara en aspekt av den övergripande glaukomekvationen.