PMC

DISCUSSION

Viral influensa är en säsongsbetonad infektion som är förknippad med betydande sjuklighet och dödlighet. Årlig vaccination är den viktigaste förebyggande åtgärden. Hos friska individer är spontan upplösning det vanliga mönstret. Snabb administrering av antivirala läkemedel har visat sig möjligen minska komplikationer av akut influensa som inkluderar lung-, kardiovaskulär och sällan neuromuskulär patologi.

Av de olika stammarna anses influensa A vanligen vara allvarligare och står för de flesta sjukhusinläggningar och dödsfall, medan influensa B anses vara mindre patogen och orsakar vanligen en lindrig sjukdom hos friska individer. Dålig prognos med influensa B är mer bekymmersam hos sårbara populationer som barn och immunsupprimerade patienter.

Som influensaviruset kan orsaka primär viral pneumoni har också sekundär bakteriell pneumoni som komplikation till primär influensainfektion rapporterats. De vanligaste patogenerna är Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae och Haemophilus influenzae. Ovanliga patogener är Aspergillus, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae och Streptococcus β-hemolytic.

Grupp A β-hemolytic Streptococcus, även känd som Streptococcus pyogenes, är en känd patogen som kan orsaka en mängd olika sjukdomar som sträcker sig från cellulit till nekrotiserande fasciit, lunginflammation till bakteriemi och streptokockernas toxiska chocksyndrom.

Snabbt dödlig hemorragisk pneumoni har beskrivits hos tidigare friska individer som infekterats med S. pyogenes. I en liten serie i Rom, Italien, hade tre patienter akut insjuknande i andnöd, hemoptys och feber och utvecklade snabbt akut andningssvikt som krävde respiratorstöd. Alla tre patienterna dog av massiva lungblödningar mindre än 12 timmar efter symtomdebuten trots aggressivt stödjande vård. Obduktionsresultaten bekräftade förekomsten av S. pyogenes emm-gen i lungvävnad, som också påvisades i blod- och bronkoalveolära lavagekulturer. Det fanns ingen rapport om viralt prodrome hos någon av patienterna som föregick uppkomsten av de respiratoriska symtomen.

Men medan sambandet mellan influensa och S. pneumoniae har beskrivits och är det mest studerade paret när det gäller influensa och bakteriella koinfektioner, är koinfektion med S. Pyogenes anses vara ovanligt.

I en fallserie i Storbritannien utvecklade 19 patienter invasiva S. pyogenes, där 14 fall hade viralt prodrome i i genomsnitt 6 dagar före sjukhusvistelse. Influensa B påvisades i fyra fall, alla tidigare friska, varav tre avled inom 48 timmar efter intagningen. Det fjärde fallet överlevde efter en lång vistelse på intensivvårdsavdelningen och förlängd total sjukhusvistelse.

Koinfektion av influensa B och streptokocker har också beskrivits i en annan serie av tre tidigare friska kvinnor. Efter primär influensa B-infektion hade två av dem odlingar som var positiva för S. pyogenes, en av dem dog och den tredje testade positivt för S. pneumoniae. Alla patienter fick antiviral behandling tillsammans med antibiotika. Båda fallen av saminfektion med influensa B och S. pyogenes hade också kända sjuka kontakter. Det enda dödsfallet i denna fallserie inträffade 18 dagar efter inskrivningen, efter att patientens sjukhusförlopp hade komplicerats av lungblödning och refraktär chock. Bronkoskopi avslöjade ingen aktiv blödning till skillnad från vår patient som hade aktiv blödning under bronkoskopi. Tabell 1 belyser de ovan diskuterade fallen av koinfektioner inklusive vår patient och hennes dotter. I de fall där S. pyogenes-bakterien analyserades ytterligare ansågs emm-genen som hittades i st1.0-stammen vara ansvarig för den morbiditet och mortalitet som var förknippad med bakterieinfektionen. Emm-genen hittades också i st89.0-stammen hos en av de yngre patienterna i den brittiska fallserien som avled inom 24 timmar efter intagningen. Influensa B-subtypen bestämdes inte i något av fallen

Tabell 1

Granskning av fall av influensa och Streptococcus-koinfektion i litteraturen

Samspelet mellan influensavirus och bakteriella superinfektioner tycks bygga på komplexa relationer som involverar de saminfekterande patogenerna och värden. Även om de exakta mekanismerna som involverar influensa B-infektion med S. pyogenes fortfarande är oklara har studier av saminfekterade patienter gett upphov till vissa teorier i detta avseende. Man tror att S. pneumoniae vanligtvis når lungorna och orsakar lunginflammation genom att förlänga dem från de övre luftvägarna, särskilt från det bakre nasofarynxområdet. Värdens immunförsvarsmekanismer och fysiska barriärer förhindrar vanligtvis bakteriens utbredning. En ”viral-bakteriell synergism” har föreslagits enligt teorin att den initiala virusinfektionen kan skada epitelvävnaden och exponera basalmembranet och den extracellulära matrisen i lungan, vilket gör det möjligt för efterföljande bakteriella patogener att fästa. För det andra, och möjligen dessutom, finns det en dysfunktion i immunsystemet som äventyrar den lokala immuniteten vid potentiella infektionsställen. Även om det finns en inflammatorisk reaktion med aktivering av neutrofiler och makrofager för att bekämpa infektionen, har dessa en förändrad funktion och är därför ineffektiva när det gäller att avlägsna bakterier. Störningar i slemhinnorna i luftvägarna, skador på surfaktant, dysfunktion hos ciliärerna och flödet av inflammatoriska substanser i luftvägarna stör gasutbytet, vilket leder till försämrad syresättning, bakterieproliferation och obstruktion av luftvägarna. Även om dessa förändringar tolereras dåligt hos patienter med patologier som kronisk bronkit, tycks det immunsvar som uppstår i samband med denna sampatogenes vara tillräckligt virulent för att orsaka luftvägsproblem även hos friska individer. Virusinfektion utplånar i själva verket värdens egen immunitet, vilket möjliggör en bakteriell superinfektion. När detta inträffar ökar virusbelastningen hos patienterna samtidigt som bakterierna fortsätter att dramatiskt föröka sig, vilket överväldigar patientens eget immunförsvar som annars ofta kan rensa bort viruset, men tyvärr inte kan begränsa bakterietillväxten.

Det antas att detta inte inträffar om bakterieinfektionen föregår virusexponeringen, eftersom immunförsvaret stimuleras av bakterierna vilket gör att den virala superinflationen snabbt kan rensas bort och att sjukligheten och mortaliteten blir mindre. Begränsade studier i djurmodeller tycks tyda på att förhållandet mellan virus- och bakterieinfektioner kan vara dubbelriktad och synergistisk, oavsett vilken typ av inciterande infektion det var, men detta område är fortfarande otillräckligt utforskat.