PMC

Diskussion

Denna fattiga, afebrila vuxna patient i Bangladesh fick plötsligt kräkningar och omfattande ris-vattnig, oblodig diarré som luktade fisk, och presenterade sig med allvarlig dehydrering inom några timmar efter sjukdomens början. Efter rehydrering förbättrades hennes kliniska status snabbt. Alla dessa kliniska drag är förenliga med kolera.

Diarré kan klassificeras som vattnig (sekretorisk) eller dysenterisk. Dysenterisk diarré är vanligtvis förknippad med feber, makroskopisk eller mikroskopisk förekomst av röda och vita blodkroppar i avföringen och frekvent passage av slemmig avföring med liten volym. Dysenteri orsakas vanligen av enteropatogener som invaderar tarmepitelet, t.ex. Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter och Entamoeba histolytica. Vattenig diarré är vanligtvis förknippad med icke-invasiva enteropatogener, är vanligtvis inte förknippad med feber eller blod i avföringen och kan ha stor volym. Allvarlig vattnig diarré hos ett litet barn kan bero på rotavirus (särskilt under de första ett till två levnadsåren), calicivirus (inklusive Norwalk-virus och andra noroviridae), enterotoxigena E. coli (ETEC) och kolera. Plötsligt insättande av svår uttorkande diarré hos personer över fem år bör vara mycket misstänkt för kolera, särskilt om fler än en person drabbas i ett resurssvagt område. Diagnosen Vibrio cholerae-infektion kan bekräftas genom att man ser en klassisk ”stjärnskott”-rörelse av organismer när man tittar på en koleraavföring i ett mörkfältsmikroskop. Det finns ett test för snabb diagnostik i resurssvaga områden, och mikrobiologisk odling av avföring eller rektalsvabb på selektiva medier bekräftar diagnosen och möjliggör typning och känslighetstestning.

Av de cirka 200 serogrupperna av V. cholerae är det endast serogrupperna O1 och O139 som är förknippade med epidemiska utbrott av kolera. Världen upplever för närvarande sin sjunde kolerapandemi (orsakad av V. cholerae O1 El Tor). De allra flesta kolerafall rapporteras inte till Världshälsoorganisationen (WHO), men man uppskattar att minst 5-7 miljoner människor utvecklar klinisk kolera varje år, vilket leder till över 100 000 dödsfall. V. cholerae är endemisk i över 50 länder, och den globala sjukdomsbördan är störst i Syd- och Sydostasien och i Afrika söder om Sahara. Nyligen har det förekommit epidemiska utbrott i Haiti, Västafrika och Zimbabwe. V. cholerae finns kvar i miljön och är förknippad med bräckt estuarvatten, särskilt i områden där söt- och saltvatten blandas. Människor smittas när de får i sig vatten (eller, vilket är mindre troligt, mat) som är förorenat med V. cholerae, och organismen blir hyperinfektiös efter passage genom människans tarm, vilket underlättar explosiva utbrott och epidemier bland immunologiskt mottagliga befolkningar.

Cholera är en fattigdomsrelaterad sjukdom och förknippas med krig, förflyttning, oförmåga att få tillgång till rent vatten och avsaknad av ordentliga sanitära anläggningar. Utbrott har förknippats med kraftiga regn och översvämningar . Mot bakgrund av den förutspådda regionala ökningen av allvarliga väderhändelser, stigande havsnivåer och ökande översvämningar i samband med den globala uppvärmningen samt den pågående urbaniseringen av världens befolkning och tillväxten av megastäder som saknar adekvat infrastruktur, kan den globala kolerabördan mycket väl komma att öka under de närmaste decennierna.

Efter intag uttrycker V. cholerae koleratoxin (CT) i tarmlumen, vilket resulterar i ökade cAMP-nivåer i tarmepitelceller och pumpning av Cl- (och därmed Na+ och H20) in i tarmlumen och sekretorisk diarré. Total spolning av tarmkanalen leder till ”risvatten”-avföring med fisklukt. Även om den klassiska kliniska manifestationen av kolera är en allvarlig uttorkande diarré som snabbt kan leda till döden (cholera gravis), kan V. cholerae-infektion orsaka ett kontinuum av sjukdom som sträcker sig från asymtomatisk kolonisering till diarré av varierande svårighetsgrad.

Behandlingen av individer med kolera bygger främst på vätskeåterupplivning och hantering. Individer som dör av kolera dör av uttorkning eller komplikationer av hypovolemisk chock. Individer med uttorkande diarré bör omgående bedömas med avseende på graden av uttorkning (ruta 1). Baserat på graden av dehydrering och ålder eller vikt bör individerna snabbt rehydreras till eu-volemia, och därefter bör adekvat hydrering upprätthållas för att ersätta pågående vätskeförluster (tabell 1). ORS, även kallad oral rehydreringsterapi eller -behandling (ORT), utnyttjar det faktum att tarmepitelcellerna trots CT:s verkan fortfarande kan pumpa in elektrolyter och vatten när natrium och glukos presenteras samtidigt (med hjälp av en annan pump än den som påverkas av CT). Personer som är medvetslösa eller som inte kan få i sig ORS genom munnen kan behandlas antingen genom att ORS-vätska skickas ner i ett insatt nasogastriskt rör eller genom intravenös påfyllning av vätska och elektrolyter. ORS kan tillverkas med hjälp av färdigförpackade påsar som innehåller salter och socker och som man tillsätter säkert vatten, eller hemma genom att man tillsätter en halv tesked bordssalt och 4 matskedar bordssocker till en liter säkert vatten och uppmuntrar kaliumintag med hjälp av bananer eller grönt kokosnötsvatten.

Följande vätskehantering är administreringen av antibiotika till personer med kolera endast av sekundär betydelse. WHO rekommenderar endast administrering av antibiotika till kolerapatienter med allvarlig uttorkning. Antibiotikaadministration är förknippad med en minskad diarrévolym, så i resursbegränsade miljöer bidrar antibiotikaanvändning till att spara knappa resurser, och antibiotikaadministration minskar sannolikheten för sekundär spridning från en kolerapatient till kontaktpersoner. Tyvärr blir V. cholerae O1 alltmer resistent mot antimikrobiella medel , . Vid valet av lämpligt antibiotikum bör man därför ta hänsyn till regionala känslighetsmönster. Om regionala stammar är mottagliga kan små barn och kvinnor i fertil ålder behandlas med erytromycin eller azitromycin. Doxycyklin och fluorokinoloner kan användas för att behandla andra individer och/eller baserat på känslighetsmönster.

Ett antal vacciner har utvecklats mot kolera, och de mest tillgängliga vaccinerna globalt sett är versioner av ett oralt dödat helcellsvaccin med eller utan tillsats av den icke-toxiska B-underenheten av CT , . Oral administrering av dödade helcellsvacciner är förknippad med skyddande immunitet som kan vara så hög som 60-90 % omedelbart efter vaccinationen, men kräver mer än en oral administrering hos immunologiskt naiva individer, och skyddet avtar snabbt och minskar till baslinjen inom 6-36 månader efter vaccinationen.

.