PMC

Diskussion

De senaste decennierna har dramatiska förbättringar skett när det gäller behandling och överlevnad av patienter med svår akut pankreatit. Det saknas dock uppgifter om långtidsuppföljning av patienter som genomgått en episod av svår akut pankreatit när det gäller livskvalitet och risken för utveckling av kronisk pankreatit.

I den här studien påvisade vi en statistiskt signifikant minskning inom domänerna fysiskt och socialt fungerande, fysisk och känslomässig roll samt allmänt hälsotillstånd hos patienter som genomgått en episod av svår akut pankreatit jämfört med friska kanadensare. Dessutom var Physical Composite Score också signifikant reducerad hos dessa patienter jämfört med friska kanadensare. Även om Broome och medarbetare8 och senare Soran och medarbetare7 inte fann någon statistisk skillnad i livskvalitet efter svår akut pankreatit, visar deras resultat en tydlig trend mot minskad livskvalitet inom samma områden. Halonen och medarbetare10 fann också en statistiskt signifikant minskning i SF-36-domänen för allmän hälsa bland deras patientpopulation, men de drog slutsatsen att denna skillnad inte var kliniskt signifikant.

En fjärde studie, utförd av Bosscha och medarbetare9 , fann ingen skillnad i livskvalitet bland överlevare av nekrotiserande pankreatit, men 2 viktiga kritiska synpunkter kan riktas mot denna studie. För det första valde de istället för att använda SF-36-måttet för livskvalitet Karnofsky- och Rankinpoäng samt Sickness Impact Profile som mått. Detta gör jämförelser mellan denna och andra studier svårare. Viktigare är att Bosscha och medarbetare hävdar att överlevare av svår akut pankreatit ”återfår en god livskvalitet”. Av de 28 patienter med nekrotiserande pankreatit som ingick i deras studie var dock endast 12 tillgängliga för analys av livskvalitet, eftersom de övriga hade dött av sin sjukdom eller av andra orsaker. Med ett så litet antal patienter och mindre än 50 % av deras patientpopulation som överlevde till uppföljning kan generaliseringar om patienternas livskvalitet inte göras.

Det finns flera skillnader mellan vår studie och tidigare studier, vilket kan förklara våra signifikanta resultat. För det första uppnådde vi en koncentrerad patientuppföljningsperiod på 24- 36 månader vilket skapar en fokuserad ”ögonblicksbild” av patienternas livskvalitet vid denna tidpunkt. Detta kan jämföras med de studier som utförts av Soran och medarbetare (17-69 månader)7 , Broome och medarbetare (51 månader)8 och Halonen och medarbetare (19-127 månader)10. För det andra omfattar vår studiepopulation endast allvarliga fall av pankreatit. Däremot omfattade intervallet av APACHE-poäng (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) i studien av Soran och kollegor så låga poäng som 5, vilket tyder på att patienter med mildare sjukdom ingick i studien. Därför kan sjukdomens svårighetsgrad vid presentationen i vår studiepopulation också förklara en del av våra resultat. Vår population är också äldre (medelvärde 58,8 år) än i studierna av Soran och medarbetare (52,5 år)7 , Broome och medarbetare (51 år)8 och Halonen och medarbetare (44 år)10 , och enbart hög ålder kan ha en effekt på patientens livskvalitet i utgångsläget genom att de kombinerar komorbiditeter.

Det är visserligen möjligt att patienternas egen uppfattning om sin livskvalitet med tiden förbättras i takt med att de lär sig att anpassa sig till sina symtom,16 och denna ”response-shift bias ”17 kan delvis förklara de bättre livskvalitetsresultat som observerats i de studier som diskuteras här.7,8,10 Åtminstone under de första åren efter sjukdomen har patienterna alltså en försämrad livskvalitet, särskilt när det gäller det fysiska området. Mätning av livskvalitet under en längre uppföljningsperiod kan bättre beskriva denna skillnad.

I vår studie upplevde de flesta patienterna minst ett symtom på pankreasdysfunktion, och över 40 % av patienterna hade tecken på endokrin och exokrin dysfunktion i bukspottkörteln efter akut pankreatit. Tidigare studier har funnit symtom på kronisk buksmärta hos upp till 93 % av patienterna med kronisk pankreatit2,4,10,18,19 och steatorré (en markör för exokrin dysfunktion) hos upp till 30 %.4 Inom gruppen av patienter med pankreatit i samband med gallsten kan patienternas klagomål på diarré hänga samman med symtom efter deras kolecystektomi och inte deras pankreatit. Nytillkommen diabetes mellitus har rapporterats hos 20-30 %4 av patienter med kronisk pankreatit och 54 % av patienter som överlevt svår akut pankreatit.20 Våra resultat kompletterar resultaten från dessa tidigare studier.

För cirka 25 år sedan publicerade Ranson och Pasternack ett poängsystem för att förutsäga patienternas morbiditet och mortalitet vid akut pankreatit.21 Det har sedan dess visat sig korrelera väl med sjukhusvistelsens längd och vara en lika bra prognostisk modell som poängsättningssystemen APACHE II och III.5 Det verkar då logiskt att Ranson-poängen bör korrelera med patientens livskvalitet på lång sikt, där ökad svårighetsgrad av sjukdomen förutsäger ett sämre resultat. Vår studie visar en sådan korrelation. Att Ransonpoängen kan identifiera riskpatienter när de presenteras kan göra det möjligt för oss att i slutändan förbättra livskvaliteten för dessa personer genom att införa lämpliga rehabiliteringsstrategier i rätt tid. Detta bör bekräftas av en större, prospektiv analys.

Patienter som överlever svår akut pankreatit har en försämrad livskvalitet jämfört med friska kontroller, under de 2-3 år som följer på deras återhämtning. Detta gäller särskilt inom det fysiska området. Med tiden kan patienternas livskvalitet återgå till en normal nivå, men detta måste undersökas ytterligare inom en fokuserad uppföljningsperiod. Ransonpoängen vid presentationen kan förutsäga vilka patienter som sannolikt kommer att få en försämrad livskvalitet. Över 40 % av patienterna har fortsatta symtomatiska besvär efter svår akut pankreatit, inklusive buksmärta samt endokrin och exokrin dysfunktion. Överlevare av allvarlig akut pankreatit har en svår återhämtningsperiod att uthärda och denna period har en påvisad, negativ effekt på deras livskvalitet. Eftersom vi vet detta måste vi ingripa tidigt under patientens återhämtning i ett försök att i slutändan förkorta denna period och påskynda patienternas återgång till ett normalt liv.