PMC

Postobstruktiv lunginflammation hos patienter med avancerad malignitet i lungorna

Det finns betydande skillnader mellan PO-CAP och postobstruktiv lunginflammation hos patienter med etablerad/avancerad malignitet i lungorna (PO-AM). Erfarenheterna från infektionssjukdomar i den konsultativa patientverksamheten vid vår institution (ett NCI-designerat Comprehensive Cancer Center) visar att cirka 45-55 % av patienterna med etablerade eller avancerade lungneoplasier som utvecklar lunginflammation har en postobstruktiv komponent, en frekvens som är mycket högre än den som rapporteras för CAP . Denna frekvens kan faktiskt vara en underskattning eftersom vi inte konsulteras för varje patient med avancerad lungcancer och lunginflammation. Det tyder dock på att PO-AM är relativt vanligt i denna miljö. Den första händelsen i utvecklingen av PO-AM är retention av slem distalt från obstruktionen följt av fyllning av alveolerna med slem och serum som utsöndras från alveolära kapillärer. När obstruktionen kvarstår eller utvecklas utvecklas en infektion som åtföljs av ett akut inflammatoriskt (neutrofilt) svar. Den stora majoriteten av patienterna med PO-AM i detta skede (> 85 %) är febriga och har en produktiv, i allmänhet purulent hosta (såvida inte de berörda luftvägarna är nästan helt blockerade av tumören, i vilket fall hostan är icke-produktiv). Andra vanliga manifestationer är dyspné, pleuritisk bröstsmärta, hemoptys, betydande viktnedgång, aptitlöshet och kachexi (tabell 1). De flesta patienter har måttlig leukocytos (om de inte har kemoterapirelaterad neutropeni). Mikrobiologiska prover är ofta svåra att få fram eftersom infektionen är lokaliserad distalt från obstruktionen. Som tidigare nämnts kan en betydande andel av patienterna inte producera sputum. Dessutom representerar sputumodlingar ofta bakteriekolonisering av distala luftvägar och inte nödvändigtvis den eller de patogener som är ansvariga för infektionen . Vissa författare har dokumenterat en diskrepans mellan sputumodlingar och odlingar som erhållits genom ultraljudsstyrd transtorakal nålaspiration av vävnad distalt från obstruktionen . När tillförlitliga prover finns tillgängliga (nålaspiration eller BAL) avslöjar mikrobiologin i allmänhet en polymikrobiell flora . De vanligaste isolerade organismerna är Staphylococcus species (inklusive MRSA), Streptococcus species , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa och olika anaeroba bakterier (tabell 2). Candida-arter återfinns också ofta, men deras kliniska betydelse är oklar, och man tror allmänt att de oftast representerar oro-faryngeal kolonisation.

Antimikrobiell behandling av PO-AM består av administrering av antimikrobiella regimer med brett spektrum som ger täckning mot de förväntade patogenerna som anges ovan och bör baseras på lokala/institutionella mikrobiologiska data och känslighets-/resistensmönster. På grund av obstruktion är svaret på antimikrobiell behandling ofta långsamt och ofullständigt, och återkommande infektioner är vanliga, vilket leder till långvarig och upprepad användning av antimikrobiella medel. Detta leder i sin tur till utveckling eller selektion av organismer som är resistenta mot vanligt förekommande antimikrobiella medel. Vid vår institution är cirka 70 % av S. aureus-isolaten meticillinresistenta och cirka 40-60 % av VGS-isolaten är penicillinkänsliga. ESBL-producerande gramnegativa bakterier som E. coli är också relativt vanliga i denna miljö. Karbapenemresistenta Enterobacteriaceae (CRE) är mindre vanliga men kan vara ett problem vid vissa institutioner . Ibland isoleras multiresistenta organismer som P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia och Acinetobacter spp. På grund av den relativa frekvensen av MRSA- och ESBL-producerande organismer vid vår institution används i allmänhet initial kombinationsbehandling med ett medel som vankomycin eller linezolid (för MRSA-täckning) och ett karbapenem som imipenem/cilastatin eller meropenem (för täckning mot ESBL-producerande organismer och anaerober). Hos patienter med positiva mikrobiologiska/känslighetsdata kan den initiala regimen modifieras vid behov. Rekommendationer för antimikrobiell behandling av PO-AM anges i tabell 3. Vissa kliniker använder ibland aerosoliserade antibiotika (oftast aminoglykosider eller fluorokinoloner) utöver systemiska medel i denna situation, även om effektiviteten av detta tillvägagångssätt inte har visats fullt ut. Den optimala behandlingstiden för PO-AM har inte heller fastställts, och som tidigare nämnts är långvariga och/eller upprepade kurer av antimikrobiell behandling normen. På så sätt upprätthålls en ond cirkel med långvarig bredspektrumantibiotikabehandling som leder till resistensutveckling.

Inför patienter med ofullständigt svar eller återkommande infektioner är det nödvändigt att lindra obstruktionen. Flera alternativ för att försöka uppnå detta finns för närvarande tillgängliga. Dessa inkluderar olika endobronchiala behandlingsalternativ som brachyterapi, laserterapi, elektrokauteri, kryoterapi, argonplasmakoagulering och fotodynamisk terapi, med eller utan luftvägsstent . Ingen enskild modalitet är idealisk, och ofta beror den valda modaliteten på platsen för obstruktionen och lokal expertis eller preferenser.

Endobronkiell brachyterapi används ofta för att lindra symtom som är förknippade med endobronkiell obstruktion. Bestrålning kan ges med brachyterapi med låg doshastighet (dvs. en behandling som ges under timmar eller dagar) eller som brachyterapi med hög doshastighet (fraktionerad behandling som ges på några minuter). I en nyligen genomförd studie där man utvärderade brachyterapi med hög doshastighet rapporterades att bronkialobstruktion förbättrades hos 73,4 % av patienterna, och 80 % av patienterna med PO-AM reagerade med symtomlindring . Det fanns en god tolerans hos patienten, utmärkt följsamhet hos patienten, låg komplikationsfrekvens och en avsevärd förbättring av livskvaliteten. Detta är ett acceptabelt alternativ på de flesta institutioner.

Laserresektion med hjälp av flexibla eller styva bronkoskop är en annan metod för att lindra bronkialobstruktion. Det finns flera olika typer av lasrar, men den som används oftast är neodym:yttrium aluminium granat (Nd-YAG) utrustningen . En annan typ av laser, holmium:YAG-laser, har också använts i denna miljö. Squires och medarbetare rapporterade nyligen om symtomförbättring hos 77 % av de patienter med malign obstruktion som fick holmium:YAG-laserbehandling . Komplikationer inträffade i endast 2,3 % av ingreppen och dödlighet sågs i mindre än 1 % av ingreppen. Laserbronkoskopi används oftast för obstruktiva lesioner i luftstrupen, höger och vänster huvudbronchi och bronchus intermedius. I många fall används laserbronkoskopi i kombination med andra metoder, t.ex. brachyterapi, stentning och extern strålbestrålning.

Argonplasmakoagulation (APC) är en typ av beröringsfri elektrokoagulation . APC levererar högfrekvent ström via en flexibel sond och använder elektriskt ledande argonplasma som medium. Detta har nu blivit en av de vanligaste metoderna för behandling eller lindring av luftvägsobstruktion . Det ger omedelbar öppning av luftvägarna och lindring av symtomen hos majoriteten av patienterna (< 90 %), är i allmänhet lätt och säkert att utföra vid sängkanten eller till och med i öppenvården och tolereras väl av de flesta patienter även efter upprepade tillämpningar. Frekvensen av procedurrelaterade komplikationer är låg, inklusive frekvensen av bakteriemi efter förfarandet .

Stents används främst för att motverka extrinsisk kompression av luftvägarna eller för att upprätthålla luftvägsgenomsläpplighet efter endoskopiskt avlägsnande av intraluminala tumörer. Stenter används också hos patienter som utvecklar fistlar (t.ex. trakea-esofageal fistel) . Det finns många polymerstentar (t.ex. silikonstentar) och stentar av olika metaller, t.ex. stål. Läkemedelsutlösande stents som liknar dem som används inom kranskärlsvården används också . Det verkar inte finnas någon klar fördel med någon typ av stent framför någon annan, även om inga randomiserade studier som jämför de olika typerna av stents har genomförts. Stenosens läge, längd och form är viktiga överväganden när det gäller att avgöra vilken typ av stent som används.

En nyligen genomförd stor retrospektiv observationsstudie beskrev användningen av olika terapeutiska ingrepp vid malign luftvägsobstruktion . Under 7 år utfördes 802 rigida bronkoskopiska ingrepp på 547 patienter med malign luftvägsobstruktion. Argonplasmakoagulering användes vid 373 ingrepp (257 patienter), total laserapplikation utfördes vid 250 ingrepp (178 patienter), stents applicerades under 171 ingrepp (147 patienter) och kryoterapi användes vid 93 ingrepp (54 patienter). Denna studie visade att alla patienter fick en betydande och snabb lindring av symtomen efter endobronkial behandling och stentning. Livskvaliteten förbättrades och det fanns en viss extra tid för administrering av adjuvant kemoradiation. Komplikationer till följd av stentplaceringen var bl.a. återobstruktion av lumen genom tumör, stentmigration, slemproppning och enstaka luftvägsperforation, särskilt vid användning i kombination med laser. Argonplasmakoagulering användes oftare för lesioner som involverade både trakea och en huvudbronkus. Denna modalitet är ett kontaktfritt behandlingssätt och gav omedelbar symtomlindring med få komplikationer. Kryoterapi användes mindre ofta och har en fördröjd verkan jämfört med andra metoder. Det fanns ingen konsensus om de faktorer som påverkade valet av interventionsförfarande eller modalitet som användes.

En annan stor multicenterstudie utvärderade framgången med terapeutisk bronkoskopi för malign central luftvägsobstruktion . Denna studie genomfördes vid 15 centra och omfattade 1115 ingrepp hos 947 patienter. De flesta ingrepp (93 %) var tekniskt framgångsrika och framgång definierades som > 50 % återöppning av luftvägslumen. Framgångsfrekvensen för de enskilda centren varierade mellan 90 och 98 %, vilket tyder på relativ enhetlighet. Vid multivariat analys var endobronkial obstruktion och stentplacering förknippade med högre teknisk framgång, medan American Society of Anesthesiology (ASA)-poäng > 3, njursvikt, primär lungcancer, vänster huvudstamsjukdom och trakea-esofageala fistlar var förknippade med lägre framgång. Patienter med mest dyspné och lägst funktionell status gynnades mest. En av slutsatserna av denna studie var därför att patienter med allvarlig funktionsnedsättning inte bör nekas terapeutisk bronkoskopi på grund av upplevd risk. Denna studie misslyckades också med att identifiera någon enskild ablativ modalitet och/eller typ av stent som var överlägsen någon annan.

Seriösa komplikationer som lungabscess, empyem, blödning och fistelbildning (bronko-esofageal eller trakea-esofageal) förekommer hos ~ 10 till 15 % av patienterna med PO-AM . Detta kan leda till betydande morbiditet och till förseningar i administreringen av antineoplastisk behandling, vilket kan ha en negativ inverkan på det totala resultatet. Flera nyligen publicerade rapporter har dokumenterat en ökad frekvens av trakea-esofageal fistelbildning hos patienter som behandlas med kemoradiation och bevacizumab . De flesta av dessa komplikationer kräver någon form av kirurgiskt ingrepp utöver specifik medicinsk behandling och stödjande vård. Trots dessa åtgärder är resultatet ofta otillfredsställande.