PMC

”Hälsa” är ett positivt flerdimensionellt begrepp som innefattar en mängd olika egenskaper, från förmåga till integritet, från kondition till välbefinnande. Enligt den första principen i Världshälsoorganisationens (WHO) stadgar är ”hälsa ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom eller svaghet” (1). Denna konstitution antogs vid den internationella hälsokonferensen som hölls i New York i juni 1946. Den undertecknades i juli 1946 av företrädare för 61 stater och trädde i kraft 1948. Denna klassiska, sjuttio år gamla definition av WHO anses numera vara historisk och utgör en grundläggande milstolpe i det diakroniska spår som inom den västerländska medicinen börjar med den definition av hälsa som föreslogs av den hippokratiska skolan (2).

Den grekiske läkaren Hippokrates av Cos (460-ca.377) anses vara den västerländska medicinens fader och grundare av en skola som ansåg att människokroppen var en behållare för fyra vätskor, de s.k. humörämnena. Blod, slem, svart galla och gul galla var dessa humörämnen, och hälsa bestod av dessa ämnens jämvikt. Sjukdom var i sin tur ett tillstånd av obalans mellan dessa ämnen (3). Hälsa, såsom den formaliserades i den hippokratiska skolans begreppsram, var en filosofisk-naturalistisk idé som ändå hade relevanta och långvariga praktiska konsekvenser. Med tanke på att blod, på grund av dess läge och sammansättning, var den enda humör som kunde samlas in på ett säkert sätt, blev blodsutgjutning under V-IV århundradena före Kristus det universella ”terapeutiska” ingripande som genomfördes för att återställa god hälsa vid potentiellt alla sjukdomar. Detta praktiska resultat av den klassiska grekiska teoretiska hälsotanken har förblivit avgörande under många århundraden. I början av 1900-talet betraktades blodsutgjutning på många prestigefyllda europeiska sjukhus fortfarande som en hörnsten i behandlingen av olika patologier, allt från lunginflammation till tuberkulos. Till och med den konsoliderade västerländska medicinska traditionen att ge de sjuka reningsmedel och emetika finner sin begreppsliga motivering i den hippokratiska humoralteorin (4).

Under renässansen (XIV-XVIII århundraden) föreslogs andra hälsobegrepp av berömda läkare och forskare. Enligt den tysk-schweiziske läkaren och alkemisten Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, allmänt känd som Paracelsus (1493-1541), var människans hälsa beroende av den harmoniska överensstämmelsen mellan människans mikrokosmos och hela universums makrokosmos. Paracelsus tillskrev inte bara orsakerna till sjukdomar till olika enheter – de ideella, andliga, naturliga, giftiga och planetariska – som han skrev i sitt ”Opus Paramirum” (1531), utan också till de principer som identifierats i svavel, kvicksilver och salt (5). Vid patologier, och för att återupprätta det filosofisk-fysiska hälsotillståndet, ordinerade Paracelsus botemedel som härrörde från alkemi och föreslog att begreppet likhet skulle användas i stor utsträckning som en läkande princip (den berömda idén om ”similia similibus” – ”saker bör behandlas med likartade saker”) (6). Fortfarande på 1500-talet lade den italienske läkaren och astronomen Girolamo Fracastoro (1478-1553) fram en innovativ syn på hälsa och sjukdom. På grundval av observationer av de många och allvarliga infektionssjukdomarna under hans tid antog Fracastoro att patologier bestäms av överföringen av ”seminaria” (”sjukdomsfrön”) som förökar sig från sjuka människor till friska genom direktkontakt eller med hjälp av personliga föremål (7). Idén om dessa ”seminarier”, som i alla avseenden är föregångare till moderna bakterier och mikrober, utvecklades särskilt av denna italienska läkare och geolog genom hans omfattande övervägande av den frekventa och förödande förekomsten av syfilis (8). De begrepp om hälsa och sjukdom som kan identifieras i Fracastoros verk föregriper, enligt vissa medicinhistoriker, den moderna ”epidemiologiska” bedömningen av (smittsamma) patologier i stora befolkningar.

Under 1700-talet utvecklades och berikades begreppen hälsa och sjukdom av andra anmärkningsvärda forskare som, i olika europeiska länder och i olika kulturella miljöer, privilegierade en ”anatomisk” eller ”fysiologisk” syn på saken (9). Den italienske läkaren och anatomisten Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) ansåg att god hälsa är den mänskliga organismens kliniskt-anatomiska integritet. Han var en berömd kliniker och patolog och betraktade sjukdom som en anatomisk förändring av ett eller flera av människokroppens organ, som han noggrant hade beskrivit som ett resultat av hundratals dissektioner som han själv utfört (10). På ”fysiologiska” grunder ansåg den skotske läkaren John Brown (1735-1788), som var förespråkare av den medicinska teorin om ”excitabilitet”, att människans hälsa berodde på det sunda samspelet mellan kroppens typiska inre excitabilitet och de många yttre stimuli, som han kallade ”exciteringskrafter”, som människans organismer utsätts för och som de måste reagera på (11). Brown indelade därför sjukdomarna efter deras förmåga att utöva ett över- eller understimulerande inflytande på människokroppen (12). Den schweiziske professorn i medicin och biologen Albrecht von Haller (1708-1777), som anses vara en av grundarna av den experimentella fysiologin, och hans mästerverk ”Elementa physiologiae corporis humani” från 1766 bör man komma ihåg (13). Inom ramen för människans hälsa och patologi, som han undersökte i fysiologiska termer, gav han en fullständig beskrivning av den perceptiva förmåga som är karakteristisk för nervfibrerna, vilket blev hans berömda begrepp ”sensibilitet”, och han gav en beskrivning av den kontraktila muskulära kapaciteten som föranleds av irritation (”irritabilitet”) (14, 15).

Under 1800-talet fördjupades idéerna om hälsa och sjukdom som baserades på fysiologisk och anatomisk forskning. ”Fysiologiskt” sett utarbetade den franske filosofen och fysiologen Claude Bernard (1813-1878), som anses vara en pionjär när det gäller tillämpningen av experimentella principer på biovetenskaperna, begreppet ”inre miljö” (”milieu intérieur”) hos organismer, vilket ledde till den senare förståelsen av människans homeostas (16). Bernard betraktade inte hälsa och sjukdom som strikt åtskilda enheter utan tvärtom som två av komponenterna i ett kontinuerligt spektrum, där den ena övergår i den andra (17). ”Anatomiskt” sett var det under 1700-talet som Morgagnis organiska undersökningsnivå vidareutvecklades genom studiet av organens beståndsdelar, nämligen vävnaderna, och, mer betydelsefullt, genom forskningen om vävnadernas singulära beståndsdelar, nämligen cellerna. Det var just i samband med cellerna som den prestigefyllda tyska anatomiska skolan under 1800-talet samlade rötterna till begreppen mänsklig hälsa och patologi, genom att identifiera de utlösande punkterna för sjukdomar i förändrade celler (18). En av de främsta företrädarna för denna skola, patologen Rudolf Virchow (1821-1902), bör ihågkommas för sina pionjärstudier om ett antal patologiska processer som undersöktes vetenskapligt på cellnivå.

Under loppet av 1900-talet gav å ena sidan studiet av normala och patologiska celler utrymme för att ta hänsyn till subcellulära komponenter, och medicinen blev mer och mer molekylär och submikroskopisk; å andra sidan gav en förnyad global uppmärksamhet på människor, både friska och sjuka, upphov till synergiska, mångfacetterade definitioner av hälsa (och sjukdom). Ett exempel är just WHO:s definition som presenterades i början av denna text och som visar hur man inte bara tog hänsyn till fysiska-anatomiska egenskaper utan även till mentala-psykologiska och socialt-funktionella egenskaper.

De medicinska vetenskapernas framsteg under 1800-talet var explosiva, med många nya, originella landvinningar som ledde till ett byte av klassiska paradigm på ett antal biomedicinska områden (19,20), bland vilka man kan komma ihåg det omfattande epistemologiska som handlar om själva begreppen hälsa och sjukdom. Som en följd av detta har till och med WHO:s historiska hälsobegrepp i sin tur blivit föremål för vetenskaplig och bioetisk diskussion, vilket visar att den fascinerande resan genom begreppen hälsa och sjukdom, vars grundläggande milstolpar har föreslagits i korthet, fortfarande pågår.