PMC

4. DISKUSSION

Överlevnadstiden efter diagnosen avancerad hjärtsvikt i den här populationen hundar med DMVD var längre än vad vi förväntade oss baserat på vår erfarenhet och vårt kliniska intryck. Degenerativ mitralisklaffsjukdom är en progressiv sjukdom med långsamt insättande av kliniska tecken, och många av de drabbade djuren kan dö av en orelaterad sjukdom.6 När kongestiv hjärtsvikt väl utvecklas förväntas dock överlevnadstiden vara mellan 6 och 14 månader.7, 8, 9 I vår studie var medianlängden mellan diagnosen steg C och avancerad hjärtsvikt 163 dagar, och medianöverlevnadstiden efter diagnosen avancerad hjärtsvikt var 281 dagar (∼9 månader), med ett intervall på 3-885 dagar. Även om majoriteten av hundarna dog eller avlivades på grund av förvärrad hjärtsvikt kan flera andra faktorer än den underliggande hjärtsjukdomen påverka överlevnadstiden inom veterinärmedicinen, bland annat läkemedelsföljsamhet, ekonomiska frågor och ägarens preferenser. Icke desto mindre kan dessa resultat hjälpa kliniker vid kommunikation om prognos med ägare av hundar med avancerad hjärtsvikt på grund av DMVD.

I vår studie var en variabel som var signifikant förknippad med överlevnadstid furosemiddosen efter diagnosen avancerad hjärtsvikt: en högre furosemiddos var signifikant förknippad med längre överlevnadstid. Detta samband har inte tidigare rapporterats i veterinärmedicinsk litteratur, även om det inte finns några tidigare publikationer som beskriver det kliniska förloppet hos hundar med avancerad hjärtsvikt på grund av DMVD. Hos mänskliga patienter med avancerad hjärtsvikt har flera studier rapporterat ett negativt samband mellan en högre dos av loopdiuretika och överlevnad.10, 11, 12 Förutom att det rör sig om en annan art gör andra skillnader i studiens utformning en direkt jämförelse med den här studien svår. I vissa studier på människor användes till exempel dosen vid utskrivning från sjukhusvistelse för avancerad hjärtsvikt,13 dosen som skrevs ut vid det första ambulatoriska besöket för hjärtsvikt,12 eller baslinjedosen från klinikbesök för avancerad hjärtsvikt.10 Detta samband kan dock vara mer relaterat till sjukdomens svårighetsgrad än till diuretikadosen.11 Faktum är att en nyligen publicerad artikel utvärderade den pågående dosen av furosemid under 5 år hos personer med kronisk hjärtsvikt och fann att höga doser av furosemid inte var förknippade med sämre överlevnad när de justerades för patientens egenskaper och sjukdomens svårighetsgrad.14

Den andra variabeln som var förknippad med överlevnadstid i vår studie var sjukhusvistelse vid tiden för diagnosen av avancerad hjärtsvikt. Även om endast 33 % av hundarna var inlagda på sjukhus vid tidpunkten för diagnosen avancerad hjärtsvikt var detta förknippat med en kortare överlevnadstid jämfört med hundar som behandlades i öppenvården. Detta skulle kunna tyda på att hundar som kräver sjukhusvård för avancerad hjärtsvikt har en allvarligare eller mer avancerad sjukdom. Andra möjligheter, såsom ägarnas ekonomiska begränsningar eller uppfattning om dålig prognos, kan dock också ha påverkat ägarnas beslut om avlivning och överlevnadstid.15 Eftersom det för närvarande inte finns några överenskomna indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad hos hundar med avancerad hjärtsvikt kunde vi inte testa denna hypotes i vår studie, men detta skulle kunna vara användbart att undersöka i framtida studier.

Vid tidpunkten för diagnosen av avancerad hjärtsvikt fick hundarna redan ett stort antal mediciner, och vissa hundar fick höga doser. Variationen i doser var relaterad till sjukdomens svårighetsgrad och kliniska tecken, samt den stora variationen i antal och typer av mediciner som varje hund fick. Vissa hundar fick till exempel lägre doser furosemid eftersom de fick flera diuretika (t.ex. furosemid och spironolakton eller furosemid och torsemid). Medeldosen av pimobendan vid tidpunkten för diagnosen avancerad hjärtsvikt var 0,57 mg/kg/dag, vilket är högre än den märkta godkända dosen (0,5 mg/kg/dag) men fortfarande inom det rekommenderade intervallet som anges i ACVIM:s konsensusuttalande (0,5-0,6 mg/kg/dag). Vissa hundar fick dock högre doser. Dessa var typiskt sett hundar som fick pimobendan q8h vid tiden för deras första insjuknande i hjärtsvikt (stadium C), och denna doseringsregim fortsatte. Detta förklarar den höga delen av det doseringsintervall som visas i tabell 2.

Flera läkemedelsförändringar gjordes vid tidpunkten för diagnosen avancerad hjärtsvikt, där 85 % fick dosjusteringar och 76 % fick nya läkemedel tillsatta. De justerade doserna var ofta högre än de som rekommenderas i ACVIM Consensus Statement (t.ex. pimobendan ). Dessutom användes läkemedel som inte nådde konsensus i ACVIM Consensus Statement (t.ex. hydroklortiazid, sildenafil, torsemid).

Det gjordes ytterligare läkemedelsjusteringar under behandlingen efter diagnosen avancerad hjärtsvikt. Detta inkluderade ökningar eller minskningar av läkemedelsdosen, tillägg av läkemedel och, i vissa fall, upphörande av läkemedel. Till exempel minskades ACEI-dosen hos 6 hundar och hos 2 av dessa hundar avbröts ACEI på grund av försämrad azotemi. Majoriteten av hundarna (70 %) fick minst 5 hjärtmediciner och vissa hundar fick upp till 10 mediciner. Dessa resultat liknar dem från mänskliga patienter med hjärtsvikt där polyfarmaci (>5 läkemedel) är vanligt.16 I en studie av mänskliga patienter med avancerad hjärtsvikt som avled under sjukhusvistelse tog patienterna i genomsnitt 8,6 ± 2,9 läkemedel vid intagningen och 94 % fick minst 5 läkemedel.17

Flera läkemedel krävdes för att hantera dessa hundar med avancerad hjärtsvikt, men om man tar flera läkemedel kan man också öka risken för biverkningar eller läkemedelsinteraktioner. Vid tidpunkten för diagnosen av avancerad hjärtsvikt fanns flera laboratorieavvikelser, inklusive hypokloremi, hyponatremi, polycytemi och azotemi. Hypo- och hyperkalemi var ovanliga, vid tidpunkten för diagnosen av avancerad hjärtsvikt, med endast 2 respektive 1 hundar drabbade. Eftersom detta var en retrospektiv studie fanns det inga förutbestämda tidpunkter för mätning av laboratorievärden, men efter diagnosen avancerad hjärtsvikt blev laboratorieavvikelser ännu vanligare. 81 % av hundarna hade ett förhöjt BUN och 76 % av hundarna hade hypokloremi någon gång under behandlingen. Hypokalemi (37 %) var mindre vanligt och inga hundar identifierades ha hyperkalemi. Det är oklart om azotemin var prerenal sekundärt till diuretikabehandling, på grund av förvärrad hjärtsjukdom och minskad hjärtminutvolym, eller resultatet av primär njursjukdom.

Förändringar i kroppsvikt och kroppssammansättning var också vanliga i denna population av hundar med avancerad hjärtsvikt. Vid alla tidpunkter hade hundarna ett brett spektrum av kroppskonditionsvärden, där de flesta (även i sena stadier) hade ett kroppskonditionsvärde ≥4/9, vilket anses vara normalt, och några var överviktiga eller feta. Kachexi, som är en muskelförlust i samband med sjukdom, var mycket vanlig och ökade i prevalens från 54 % vid tidpunkten för diagnosen av hjärtsvikt i stadium C till 64 % vid tidpunkten för diagnosen av avancerad hjärtsvikt till 69 % efter diagnosen av avancerad hjärtsvikt. Kardiell kachexi är förknippad med minskad styrka, försämrad immunfunktion och, hos människor, ökad dödlighet.18, 19 De skadliga effekterna av kachexi stödjer rekommendationerna om att bedöma muskelkonditionspoängen, utöver kroppskonditionspoängen, hos varje patient vid varje besök,5 eftersom hundar kan ha kachexi trots en normal eller överviktig kroppskonditionspoäng. Prevalensen av kachexi liknar en tidigare studie på hundar med hjärtsvikt sekundärt till dilaterad kardiomyopati där 54 % av hundarna identifierades ha kachexi.20 I vår studie fanns inte muskelkonditionspoäng tillgängliga för alla hundar, men denna information ingår nu i den standardiserade kardiovaskulära utvärderingen för alla hundar på vårt sjukhus.

Vår studie har ett antal viktiga begränsningar som måste beaktas. En av de viktigaste begränsningarna är vår definition av avancerad hjärtsvikt och avvikelse från definitionen av hjärtsvikt i stadium D i 2009 års ACVIM Consensus Statement.1 Vår definition av avancerad hjärtsvikt (vi undvek särskilt att använda ”hjärtsvikt i stadium D”) innehåller våra egna praktikmönster och information från människor med avancerad hjärtsvikt. Även om ACVIM Consensus Statement inte nådde enighet om spironolakton och rekommenderade en furosemiddos ≥6 mg/kg q12h för att identifiera hundar med hjärtsvikt i stadium D, låter författarna till vår studie sällan furosemiddosen stiga över 4 mg/kg/dygn innan de lägger till ytterligare läkemedel, t.ex. spironolakton eller en off-label-dos av pimobendan. Därför definierade vi avancerad hjärtsvikt som återkommande kongestiv hjärtsvikt trots en daglig dos furosemid >4 mg/kg/dygn, en rekommenderad dos pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/dygn) och en maximalt tolererad dos av ACEI. Hundar som fick en total daglig dos furosemid ≤4 mg/kg/dag samtidigt som de fick pimobendan och en ACEI med återkommande tecken på hjärtsvikt inkluderades endast om den totala dagliga dosen furosemid ökades till >4 mg/kg/dag och om antingen minst 1 ytterligare hjärtmedicinering infördes eller om dosen av pimobendan ökades till en off-label dos. Vi kunde inte enbart förlita oss på definitionerna i ACVIM:s konsensusutlåtande från 2009, dels på grund av ny forskning och förändrade praxismönster, dels på grund av att vissa hundar hade fått spironolakton eller andra mediciner innan de kom till vår klinik eller vid tidpunkten för den första diagnosen av hjärtsvikt steg C. Även när man utvärderar litteraturen om människor finns det ingen tydlig konsensus om vad som ska definieras som steg D eller avancerad hjärtsvikt.2 De kriterier som används för att definiera steg D eller avancerad hjärtsvikt hos hundar kan variera mellan kardiologer, och att definitionen kommer att genomgå en seriell revidering i takt med att nyare alternativ, som kirurgisk klaffreparation eller nya läkemedelsterapier, blir vanligare. Även om inte alla kardiologer kommer att hålla med om vår definition hoppas vi att dessa resultat från hundar med avancerad hjärtsvikt ger ett första steg mot att optimera behandlingen för denna population.

En annan begränsning är den retrospektiva karaktären hos vår studie, så all information fanns inte tillgänglig för alla hundar vid samma tidpunkter. Som tidigare nämnts kan alternativet för avlivning inom veterinärmedicinen påverka överlevnadstiden. Dessutom är ägare till hundar med avancerad hjärtsvikt som inte väljer avlivning vid tidpunkten för diagnosen avancerad hjärtsvikt vanligtvis hängivna och kan ha mer ekonomiska resurser för mediciner och seriella omvärderingar, vilket kan påverka överlevnadstiden. Det relativt lilla antalet fall begränsade också den statistiska styrkan för att hitta andra potentiella samband med överlevnad. Slutligen är en viktig begränsning att dessa resultat kommer från en enda institution och kan återspegla praxismönster och en population av hundar som är unik för detta sjukhus. Därför kanske de inte är representativa för den allmänna populationen av hundar med avancerad hjärtsvikt eftersom behandlingen av dessa utmanande fall kan variera mellan olika kliniker.

Avancerad hjärtsvikt är utmanande att hantera på grund av behandlingens komplexitet, den systemiska påverkan av hjärtmediciner och viktiga frågor som vårdkostnader, livskvalitet och individuella ägarpreferenser. Optimal behandling av hundar med avancerad hjärtsvikt sekundärt till DMVD kunde inte fastställas från denna retrospektiva studie och har ännu inte nått konsensus bland veterinärkardiologer. Resultaten från vår studie visade ändå att hundar med avancerad hjärtsvikt kan ha en relativt lång överlevnadstid, där högre furosemiddoser och icke-inläggning på sjukhus är förknippade med längre överlevnad.