PMC

Diskussion

Flera tillstånd kan efterlikna stroke. Det är viktigt att ställa rätt diagnos tidigt för att kunna erbjuda en tidig medicinsk behandling och bättre prognos, särskilt hos äldre personer. För att uppnå detta följs ett undersökningsprotokoll för varje patient med stroke-liknande tecken som hänvisas till akutmottagningen på vår klinik (tabellerna 1 och 2).2). Först gör en internist en fysisk undersökning följt av en neurolog och en kardiolog. Viktiga aspekter som ska beaktas är patientens medicinska historia, medvetandetillstånd, blodtryck och andra vitala tecken, EKG, blodprover (antal blodkroppar, koagulationsmekanism, glukos, elektrolyter, njur- och leverfunktion), samt avbildningsmetoder som röntgen av bröstkorgen och datortomografi av hjärnan (redan innan patienten går in i kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar kan man utesluta metaboliska eller toxiska tillstånd med symtom från det centrala nervsystemet, t.ex. diabetes mellitus, hypokalcemi, hyperkalcemi, hyponatremi, hypoglykemi, uremi, hepatisk encefalopati samt vissa infektionssjukdomar2. Dessutom är det möjligt att skilja mellan ischemisk och hemorragisk stroke samt primära och metastatiska tumörer i hjärnan.

En studie som utfördes i USA 1995 visade att 77 av 388 (19 %) patienter uppvisade symtom som efterliknade stroke, vilket ledde till en falsk första diagnos av stroke vid intagningen3. Den betydande skillnaden i falsk diagnos vid intagningen jämfört med vår studie (19 % jämfört med 5 % i vår studie) verkar bero på ett fördefinierat kliniskt/laboratorie-diagnostiskt protokoll som följs på akutmottagningen på vår klinik och som presenterades ovan. Fördelningen av de tillstånd som efterliknar stroke liknar den i vår studie. Det bör nämnas att i vår studie betraktades epileptiska anfall som ett kliniskt symptom snarare än en nosologisk enhet. Detta är anledningen till att det inte ingår bland de tillstånd som efterliknar stroke.

Ifall en ischemisk stroke avslöjas vid en CT-scanning av hjärnan under den akuta fasen av händelsen (66-98 % av fallen) presenterar den sig som ett hypodenserat område utan omgivande ödem4. Radiologiska tecken som förekomst av ödem, lokalisering av lesionen vid hjärnbarken, väl avgränsade marginaler av lesionerna och avsaknad av association av lesionsområdet med en specifik hjärnartär pekar mot hjärntumör4. Förekomsten av mer än en lesion med ovan nämnda egenskaper stöder diagnosen metastatisk sjukdom i hjärnan. Tvärtom uppträder intrakraniell blödning på hjärnans datortomografi som ett hypertätt område4. I detta fall stöder förekomsten av omgivande ödem diagnosen blödning från en hjärntumör. Ett annat radiologiskt tecken som stöder denna diagnos är förekomsten av hyperdensa områden inom en blödande lesion. Förekomsten av flera lesioner tyder på metastaserad cancer, om man först utesluter blödningsdiates och amyloid encefalopati hos äldre5. Intrakraniell blödning kan komplicera praktiskt taget alla hjärntumörer, medan den i 33-50 % av fallen utgör den presenterande manifestationen5. En studie om transitoriska ischemiska attacker som genomfördes i Storbritannien (U.K. TIA study group) visade att 0,4 % av de patienter (10 av 2449) som ursprungligen diagnostiserades som strokepatienter visade sig slutligen lida av primära hjärntumörer6. Hälften av dem led av gliom, medan den andra hälften led av meningiom. I vår studie visade sig 15 av 352 patienter som ursprungligen diagnostiserats som strokepatienter slutligen lida av hjärntumör. Tre av dem (0,85 %) hade en primär hjärntumör (två med gliom, en med meningiom). Resultaten av vår studie liknar resultaten av den brittiska TIA-studien: a) frekvensen av primära hjärntumörer var likartad, b) typen av hjärntumör var likartad, c) ingen av patienterna med primär hjärntumör uppvisade intrakraniell blödning. Primära hjärntumörer blöder sällan (mindre än 1 %)7. Bland gliomerna korrelerar risken för blödning med graden av malignitet och glioblastoma multiforme och astrocytom har den högsta blödningsfrekvensen. Det finns dock undantag som oligodendrogliom och polycystiskt astrocytom, som trots att de är godartade lesioner har hög blödningsfrekvens7,8, och meningiom som blöder mycket sällan och nästan aldrig intracerebralt7.

Om patienterna i vår studie med metastatisk sjukdom i hjärnan hade 27,3 % av dem primär lungcancer. Olika studier visar liknande resultat (20-40 %). Hjärnmetastaser skapar vanligen lacunära infarkter och uppvisar ataxi eller motorisk hemiplegi9. Hjärnmetastaser av bronkogena karcinom blöder relativt sällan, men dess höga frekvens gör den till den vanligaste orsaken till intrakraniell blödning på grund av metastaser10. Metastatiska tumörer i hjärnan blöder oftare (10-14 %) än primära tumörer5. Melanom och choriocarcinom är ovanliga orsaker till metastaser i hjärnan men har hög frekvens av intrakraniella blödningar (40-60 %). Fördelningen av den primära lesionen hos patienterna med hjärnmetastaser i vår studie liknar den frekvens som beskrivits i olika studier. Närmare bestämt hade en patient (8,3 %) i vår studie hjärnmetastaser på grund av melanom, en frekvens som liknar de 3-6 % som beskrivs i andra studier1. På samma sätt hade två patienter (16,7 %) i vår studie hjärnmetastaser från tjocktarmscancer, en frekvens som liknar 10-20 %, som beskrivs i andra studier1.

Vår studie visar också att hos ett betydande antal (33 %) av patienterna med hjärnmetastaser var den primära lesionen i urinvägarna (prostata, urinblåsa), vilket anses vara en ovanlig plats för hjärnmetastaser. Därför anser vi att utredningen av den primära platsen hos en patient med hjärnmetastaser bör omfatta urinvägarna genom ultraljud och PSA.

Det är också intressant att den primära lesionen ibland kan förbli okänd, vilket berövar oss möjligheten att behandla. Detta var fallet hos en patient i vår studie, där den slutliga diagnosen hudmelanom ställdes med hjälp av histologi.

De viktigaste symtomen, som patienter som inte drabbats av stroke i vår studie klagade över, på akutmottagningen, visas i tabell 3. Alla dessa symtom kan förekomma i mer än ett kliniskt tillstånd. Diziness/svimning kan följa med stroke men kan också förekomma vid hjärninflammation, toxiska/metaboliska störningar, cirkulatorisk instabilitet. Dessutom kan allvarliga infektioner i lungsystemet störa det normala alveolära gasutbytet och leda till symtom från det centrala nervsystemet2. Särskilt hos äldre patienter där blodtillförseln till hjärnan kan vara otillräcklig på grund av samtidig ateroskleros, kan infektioner ge upphov till störd medvetandenivå, delirium och till och med koma medan de kliniska tecknen på infektionen kanske ännu inte är uppenbara på grund av nedsatt immunförsvar. Symptomen från det centrala nervsystemet beror antingen på ökad metabolism som leder till ytterligare minskad syretillförsel till hjärnan, eller på att toxinet har en direkt effekt på hjärnan, särskilt vid bakterieinfektioner. Vid meningoencefalit kan patienten vara irriterad i början, medan han senare kan bli sömnig eller till och med komatös11. Tecken på fokalt neurologiskt underskott, även om de är sällsynta, kan förekomma vid meningoencefalit på grund av pneumokocker eller hemofilusinfluensa11. Konvulsioner kan också förekomma, särskilt hos yngre patienter, på grund av meningeal irritation11. Vid cerebralt ödem eller abscessbildning liknar symtomen alla andra intrakraniella massupptagande lesioner. Vid sköldkörtelkris ökar syrebehovet på grund av ökad metabolism, medan sköldkörtelhormonernas direkta effekt på myokardiet kan orsaka takyarytmi, vilket kan försämra hjärtats funktion som pump. Till följd av detta kan blod- och syretillförseln till hjärnan äventyras, särskilt hos äldre, arteriosklerotiska patienter. Ofta uppvisar patienter i sköldkörtelkris apati, allvarlig muskelsvaghet och koma.

Vi anser att läkare på akutmottagningen bör vara medvetna om de tillstånd som kan efterlikna stroke. Vårt diagnostiska protokoll verkar säkerställa en hög grad av differentialdiagnostik mellan dessa tillstånd och stroke. Vi tror ändå att ytterligare undersökningar som sköldkörtelhormoner vid misstanke om hyper- eller hypotyreoidism, aspiration av cerebrospinalvätska vid misstanke om meningoencefalit, arteriell gasundersökning och rektal termometri vid misstanke om sepsis kan vara till ytterligare hjälp.