Piriformis Release Surgery:

Piriformis Release Surgery: Av Michael Rubin, MD, professor i klinisk neurologi, Weill Cornell Medical College. Dr Rubin rapporterar inga ekonomiska relationer som är relevanta för detta studieområde.

Synopsis: Piriformis syndrom förblir en svårdefinierad diagnos och neurologer bör undvika rekommendationer om kirurgiska ingrepp.

Källa: Justice PE, et al. Kirurgi vid Piriformis syndrom orsakar allvarlig skada på ischiasnerven. J Clin Neuromuscul Dis 2012;14:45-47.

De flesta beskrivningar av Pirformis syndrom, en kontroversiell entitet där piriformismuskeln eller -senan antas komprimera ischiasnerven vilket resulterar i symtom som efterliknar kompression av L5- eller S1-nerverot, är äldre än moderna diagnostiska tekniker och kan i själva verket ha representerat fall av radikulopati, plexopati eller proximal ischiasneuropati av andra orsaker. Inom det moderna bildbehandlingsområdet, när andra enheter utesluts hos patienter med annars typisk ischias, visar piriformissyndromet sitt provocerande huvud, och när konservativa åtgärder, inklusive injektion av piriformis med bedövningsmedel, kortikosteroid eller botulinumtoxin, inte är framgångsrika, har man förespråkat transektion eller frigörande av piriformismuskeln eller -senan som ett relativt säkert ingrepp. Detta tycks inte längre vara fallet.

Två patienter, en 37-årig man och en 71-årig kvinna, genomgick en piriformis-lossningskirurgi och utvecklade inom några timmar efter operationen en allvarlig ischiasneuropati som påverkade de peroneala musklerna mer än de tibiala musklerna hos den förstnämnde och båda grenarna i lika hög grad hos den sistnämnde, med djup svaghet och domningar i foten, som under flera månader till ett år uppvisade en elektrisk förbättring i form av reinnerveringspotentialer på nålelektromyografi, utan att det skedde någon signifikant klinisk förbättring i styrka. Intraoperativ transektion av nerven var utesluten på grund av förekomsten av reinnervationspotentialer, och man misstänkte en sträckskada på ischiasnerven som berodde på att bladet drogs tillbaka. Liknande negativa resultat har tidigare rapporterats efter kirurgiska ingrepp för andra kontroversiella entrapmentneuropatier, inklusive frigörande av radialtunneln för radialtunnelsyndrom och brachialplexopati efter operation av thoracic outlet, men aldrig efter piriformiskirurgi. Kirurger varnas!

Kommentar

Som inledningsvis beskrivits är ett av de viktigaste kännetecknen för piriformissyndromet, som anses vara nästan patognomoniskt, närvaron av en palpabel, korvformad massa över piriformis under en akut förvärrad smärta, som är tydligt öm vid tryck. Man undrar om det överhuvudtaget är möjligt att palpera en spindelformad eller korvformad massa i piriformis, som ligger under gluteus maximus, gluteus medius, subkutan vävnad och huden? I läroböckerna beskrivs triggerpunkter, särskilt i den laterala tredjedelen av muskeln nära dess instick. Men eftersom senan har en genomsnittlig diameter på 6,3 mm i nivå med den muskulotendinösa korsningen är det svårt att tänka sig att en så liten sena kan palperas när den ligger så djupt. I en obduktionsstudie smälte 42 % av piriformis-senorna samman med obturator internus (och 3 % med gluteus medius). Kanske borde piriformissyndromet alternativt benämnas obturator internus-syndrom. Om verkligt anatomiskt piriformissyndrom förekommer, är det sällsynt. Svår ischiasneuropati efter piriformissektion bör ge en ännu större betänketid innan man ställer och agerar på denna illusoriska diagnos.