Pannklaff

Introduktion

Pannklaffar beskrevs för första gången i en indisk medicinsk avhandling, Sushruta Samita, omkring 700 f.Kr.1-3 Operationen utfördes av medlemmar av en kast av krukmakare som kallades Koomas. Behovet av denna operation berodde på den vanliga indiska praxisen att amputera näsans spets som straff för en rad olika brott, allt från rån till äktenskapsbrott.4,5 Den första rapporterade användningen av medianpannlocket utanför Indien gjordes av Antonio Branca i Italien. Baserat på en arabisk översättning av Sushruta Samita utförde Branca en näsrekonstruktion med hjälp av medianpannklaffen på 1400-talet.6,7 Under 1500-talet och det tidiga 1600-talet gjordes få framsteg i användningen av medianpannklaffen eftersom plastisk och rekonstruktiv kirurgi föll i vanrykte.4,5,7 Klaffen fick ett uppsving 1794, då J. C. Carpue läste en ledare i Londons Gentlemen’s Gazette som beskrev klappens användning för näsrekonstruktion.8-10 Till en början praktiserade Carpue operationen med medianpannklaff på kadaver. Tjugo år gick innan han utförde operationen på två patienter: Han rapporterade sina framgångsrika resultat i en monografi med titeln ”An Account of Two Successful Operations for Restoration a Lost Nose From the Integuments of the Forehead”. Hans artikel fick stor spridning i Europa och bidrog till att popularisera operationen.6,9 På 1830-talet rapporterade Ernst Blausius, chef för ögonkirurgi i Berlin, Johann Friedrich Dieffenbach, chef för kirurgi vid sjukhuset i München, och Natale Petrali i Milano samtidigt om användningsområden och variationer av den mediana pannklaffen för rekonstruktion av ansikte och näsa. Baserat på deras inflytande som respekterade kirurger vid stora europeiska universitetssjukhus ökade användningen och populariteten av pannklaffen.6 I slutet av 1830-talet korsade användningen av medianpannklaffen för rekonstruktion av näsan och ansiktet Atlanten när J. M. Warren utförde operationen i USA.4,11

I början av 1900-talet användes pannklaffen för att rekonstruera förluster av näsan som uppstått till följd av strid, scrofula, syfilis och cancer. Många amerikanska kirurger, såsom Pancoast, Mutter, Buck, Davis och Fomon, skrev om användningen av pannklaffen vid näsrekonstruktion. Det skedde få ändringar av klappens utformning, användning, skörd eller stängning av donatorplatsen förrän artiklar författade av Kazanjian dök upp i den plastikkirurgiska litteraturen på 1930-talet. Denna pionjär inom plastikkirurgi var den förste som fastställde att den primära blodtillförseln till klaffen kom från de supratrochleära och supraorbitala artärerna. Kazanjian beskrev en pannklaff som utformades exakt i mittlinjen, vilket gjorde det möjligt att primärt stänga donatorstället. Denna tekniska ändring minimerade ärret från donatorn i pannan, som fram till dess utgjorde den största morbiditeten i samband med operationen. Före Kazanjians ändring hade donatorplatsen för pannklaffen antingen hudtransplanterats eller lämnats öppen för att läka sekundärt genom granulation och sårkontraktion. Detta tillvägagångssätt lämnade ofta patienten mer ärrad och vanställd än före den rekonstruktiva operationen.12

Kazanjian förde snitt från hårfästet till en punkt omedelbart ovanför nivån för den nasofrontala vinkeln. Vid hans tid hade kirurgerna insett att användningen av ofodrade pannklaffar för att reparera nasala defekter i full tjocklek förutsägbart resulterade i sammandragning av klaffen och äventyrande av näsgången. Den yttre näsans kontur deformerades också när luftvägarna snävades in på grund av progressiv kontraktion av det ärr som utvecklades på flappens undersida. Som svar på detta utvecklade kirurgerna ett antal ändringar i utformningen av pannklaffen för att få ytterligare längd så att klaffen kunde vikas på sig själv för att få en inre beklädnad. Dessa konstruktioner omfattade snedställda och horisontellt orienterade klappar. Gillies13 beskrev en U-formad klaff som hade en uppåtgående och nedåtgående komponent som han kallade för ”upp- och nedåtgående” klaff. Den uppåtgående delen av klaffen placerades över axeln på den supraorbitala artären på ena sidan och den nedåtgående delen över den kontralaterala supraorbitala artären. Converse14 skördade lateral pannahud baserat på en lång pedikel av hårbärande hårbotten, vilket blev känt som scalping flap. I Gilles och Converses konstruktioner kringgick man behovet av att inkludera hårbärande hårbotten för att ge ytterligare längd så att klaffen kunde vikas på sig själv. Tyvärr lämnade dessa ändringar av den ursprungliga utformningen av den mediala pannklaffen markerade missbildningar av pannan. Det blev också uppenbart att om man viker klaffen på sig själv skapas en stor vävnadsvolym som får näsan att kollapsa. Dessutom var det vanligt med partiell nekros av den del som vändes inåt.

På 1960-talet utformade Millard11,15 en stor modifierad medianpannklaff som kallades ”seagull”-klaff, där laterala förlängningar användes för att täcka de nasala flänsarna. Incisioner för klappens pedikel sträckte sig under den beniga orbitalkanten för att få ytterligare klafflängd. Millard beskrev också metoder för reparation av donatorstället och tekniker för att konstruera nässtöd, som alla förbättrade resultatet av näsrekonstruktionen.

Labat7,16 var den förste kirurgen som utformade en medianpannklaff med basen centrerad över en unilateral supratrochlear artär. Han böjde snitten i den proximala pedikeln så att klappens bas vilade omedelbart ovanför den mediala ögonbrynet och kanthuvudet på ena sidan. Detta minskade den stående kutana deformationen till följd av att klaffen svängde och ökade den effektiva längden, vilket gjorde mer vävnad tillgänglig för rekonstruktion. Millard flyttade hela den centrala pannklappens vertikala axel till ett paramediskt läge och visade att klaffen kunde överleva utan att inkludera den centrala glabellära huden i pedikeln.7 Menick modifierade Millards utformning av den parame-dianiska klaffen genom att göra pedikeln smalare.7 Detta gav större frihet för vävnadsrörelse, en mindre stående kutan deformitet och en längre effektiv längd på klaffen.

På 1980-talet fann Burget och Menick17-19 att en förlängning av incisionerna för pedikeln för den paramedianska klaffen under den beniga orbitalkanten gav ytterligare klafflängd. Detta undvek ofta behovet av att förlänga klaffen till hårbärande hårbotten för att uppnå tillräcklig längd för att nå nästippen. De noterade att slutarteriolerna i den supratrochleära artären är belägna omedelbart under dermis, ytligt i förhållande till frontalismuskeln. Författarna fastställde att frontalismuskeln säkert kunde avlägsnas från den distala klaffen utan att försämra hudens vaskularitet.1

Studier av Mangold, McCarthy och Shumrick definierade bättre den vaskulära anatomin i pannan. År 1980 visade Mangold et al20 att blodtillförseln till pannans hud kommer från dorsal nasal (en slutgren av arteria angularis), supratrochlear, supraorbital och ytlig temporal artär. Vart och ett av dessa kärl ger en primär blodtillförsel till en viss region av pannan, men alla uppvisar ett stort antal sammankopplade anastomoser. Mangolds injektionsstudier och dissektioner av kadaver visade att pannan kunde delas in i regioner baserat på deras dominerande kärlförsörjning (fig. 13-1). Baserat på dessa vaskulära regioner fastställde Mangold et al att mediana och paramediana vertikalt orienterade pannflikar i första hand försörjs av arteria supratrochlear och i andra hand av arteria dorsalis nasalis och arteria supraorbitalis. McCarthy med flera21,22 bekräftade Mangolds arbete i kliniska erfarenheter med patienter. McCarthy m.fl. injicerade ansiktsartären efter ligatur av de supraorbitala och supratrochleära artärerna och visade en tillräcklig fyllning av pannans kärlsystem för att försörja vertikalt orienterade klappar i området för den centrala pannan21 . Detta tyder på att en paramedisk pannklaff skulle kunna överleva även när den supratrochleära artären på sidan av klaffen inte finns.

År 1990 utförde Shumrick och Smith10 detaljerade anatomiska studier av pannan och använde sig av tekniker med latexinjektion, röntgen och mikrodissektion för att fastställa den exakta vaskulära anatomin i den centrala pannan. Undersökningen av de radiografiska uppgifterna bekräftade ett kliniskt uppenbart faktum: pannregionen innehåller ett intrikat system av anastomoserande kärl bland de angulära, supratrochleära, supraorbitala och ytliga temporala artärerna (fig. 13-2). De parade supratrochleära artärerna förband sig med varandra via flera horisontella icke namngivna artärer som korsade mittlinjen. Dessutom uppvisade de supratrochleära artärerna konsekvent anastomatiska grenar med de angulära och supraorbitala artärerna i den mediala canthalregionen. Mikrodissektion av pannans kärlsystem bekräftade dessa röntgenfynd. Det konstaterades konsekvent att artären supratrochlear utgick från den övre mediala orbita ungefär 1,7-2,2 cm lateralt från mittlinjen och fortsatte sitt lopp vertikalt i ett paramediskt läge ungefär 2 cm lateralt från mittlinjen. Denna position motsvarar i stort sett platsen för ögonbrynets mediala gräns. Det konstaterades att den supratrochleära artären lämnar orbita genom att genomborra den orbitala septum, passera under orbicularis oculi och över corrugator supercilii.10 Ungefär i höjd med ögonbrynet passerade artären genom orbicularis- och frontalismuskulaturen och fortsatte överst i den ytliga subkutana vävnaden. Denna övergång av artären från ett djupare till mer ytligt vävnadsplan bekräftades genom histologisk undersökning av tvärsnitt av pannhuden på olika nivåer. Dopplerundersökningar av friska frivilliga bidrog till att bekräfta resultaten från kadaverstudierna.10

Studier av pannans vaskulära anatomi bekräftar att den supratrochleära artären tjänar som axiell blodförsörjning av mediana och paramediana vertikalt orienterade pannflikar. Studierna bekräftar också att det finns ett rikt anastomotiskt nätverk i den mediala kanthalregionen. Kirurgiska tekniker som bevarar detta regionala blodflöde har gjort det möjligt för kirurgerna att skörda paramedianska pannflikar baserade på pediklar som är smalare än de som används för medianpannflikar. Den smalare pedikeln ger klaffen större frihet att förflytta sig runt sin pivotpunkt och större effektiv längd. Pedikeln kan vara så smal som 1,2 cm, vilket minskar deformationen av det nedre pannområdet och gör det alltid möjligt för kirurgen att uppnå en primär stängning av den nedre halvan av donatordefekten (Fig. 13-3).7,23