Oral malignt melanom som initialt felaktigt diagnostiserats som en rasistisk pigmentering: A Case Report

Abstract

Oral malignt melanom (OMM) är sällsynt och utgör mindre än 0,5 % av alla maligniteter i munnen. De mest drabbade platserna är gommen och den maxillära gingivan. Histologisk undersökning är viktig för att fastställa diagnosen för alla misstänkta pigmenterade lesioner i munhålan, främst om en exakt klinisk diagnos inte är möjlig. Vi presenterar ett fall av OMM som ursprungligen diagnostiserades som en raspigmentering någon annanstans 2 år tidigare. Den kliniska undersökningen visade multipla makulor och knölar belägna på den hårda och mjuka gommen, gingivan och den övre alveolära slemhinnan. Dessa lesioner var smärtfria och uppvisade en färgvariation som gick från mörkblått till svart. Histologisk analys visade ark och nästen av atypiska melanocyter med olika former, t.ex. plasmacytoida, epitelioida och runda celler, belägna i det ytliga coriumet och som sträcker sig till de djupa vävnaderna. Några få tumörceller innehöll varierande mängder melanin. Det fanns ingen invasion av blodkärl eller nervfibrer. Immunohistokemisk analys visade att de neoplastiska cellerna var positiva för HMB-45, melan-A, S-100 och negativa för AE1/AE3, vilket bekräftade diagnosen melanom. Ki-67-märkningsindexet var omkring 25 %. Patienten vägrade all behandling och avled 11 månader senare.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Introduktion

Melanom är ett malignt tillstånd som uppstår från melanocytceller. Det utvecklas oftast på huden ; dock kan andra delar av kroppen vara involverade, inklusive munhålorna .

Oralt malignt melanom (OMM), till skillnad från kutant melanom, anses vara en sällsynt lesion med en incidens på 0,4-1,8 % av alla melanom och 0,5 % av alla orala maligniteter . Etiologin för OMM är fortfarande inte definierad, i motsats till kutant melanom där solljus och genetisk bakgrund anses vara etiologiska faktorer. De mest frekvent drabbade områdena i munnen är gommen och gingivan, medan andra mindre frekvent drabbade områden är labial- och buccalslemhinnan samt tungan . Medelåldern för patienter med diagnosen OMM varierar mellan 40 och 60 år . Det finns ingen könsbundenhet . Svarta afrikaner, japaner och indianer drabbas oftare än den europeiska befolkningen.

Histologiskt kännetecknas melanom av en proliferation av maligna melanocyter som är arrangerade längs basalskiktet och som har potential för vävnadsinvasion och metastasering. Dessa celler uppvisar en avsevärd pleomorfism, med ett brett spektrum av former, t.ex. runda till spindlade, plasmacytoida, klarcelliga och epitelioida, och har ett fast, alveolärt, organoid eller pagetoidt mönster. Deras kärnor är oregelbundna och ibland hyperkromatiska. Det är vanligt att blodkärl och nervfibrer invaderas. Nekros, avsaknad av en inflammatorisk reaktion och inte alltid påvisbar mitotisk aktivitet är andra histologiska kännetecken för denna sjukdom .

Syftet med denna rapport är att beskriva ett fall av OMM och att betona vikten av histologisk undersökning.

Fallrapport

En 80-årig kvinna remitterades till vår klinik för utvärdering och behandling av en pigmenterad oral lesion. Hon hade en historia av pigmenteringar som diagnostiserats på annat håll 2 år tidigare som raspigmentering. Intraoral undersökning visade multipla lesioner representerade av makulor och knölar på den hårda och mjuka gommen, den övre alveolära slemhinnan och gingivan (fig. 1a, b). De var oregelbundna och deras färg varierade från mörkblått till svart. Storleken på lesionerna varierade från 0,4 till 3,5 cm i dimension. En av dem var en ulcererad knöl som orsakade lite obehag. Det fanns inga palpabla lymfkörtlar i huvud- och halsregionen. En biopsi, som inkluderade den fria och fastsittande gingivan och alveolärmucosan utfördes och lämnades för histopatologisk analys.

Histologisk undersökning (fig. 2a, b) visade ark och bon av melanocyter, vissa med rund, plasmacytoid eller epitelioid morfologi i den ytliga corium som sträcker sig till de djupa vävnaderna. Vissa av dem uppvisade runda kärnor av olika storlek som upptog nästan hela cellcytoplasman och framträdande nukleoler. Några få tumörceller innehöll varierande mängder melanin. Det överliggande epitelet var atrofiskt och innehöll inga melanocyter. Det fanns ingen invasion av blodkärl eller nervfibrer. Immunohistokemi visade tumörceller som var positiva för HMB-45 (fig. 3a), melan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) och negativa för AE1/AE3 (visas inte), vilket bekräftade diagnosen melanom. Ki-67-märkningsindexet var omkring 25 %.

Patienten vägrade en fullständig utredning (dvs. datortomografi, magnetröntgen etc.) samt någon form av behandling och dog 11 månader senare.

Diskussion

Vi presenterade ett fall av OMM som ursprungligen feldiagnostiserades som en trolig raspigmentering på annat håll 2 år tidigare. Denna diagnos ställdes genom att endast ta hänsyn till den kliniska aspekten och utan att utföra histologiska analyser. Förvärvade och små medfödda nevi uppvisar en hög frekvens av BRAF-mutationer . Vid kutant melanom förekommer BRAF-mutationer i cirka 50 % av fallen . Det finns dock ingen rapport i litteraturen om den potentiella maligna omvandlingsfrekvensen hos orala melanocytära nevi eller andra pigmenterade lesioner . I vårt fall kan vi inte fastställa om melanomet uppstod de novo eller från en redan existerande godartad pigmenterad lesion eller prekursor, eftersom det inte gjordes någon biopsi. Därför bör alla misstänkta lesioner som uppvisar en asymmetrisk, oregelbunden form med variation i färg och diameter undersökas för att få en definitiv diagnos . Differentialdiagnosen för pigmentförändringar omfattar tatueringar, melanotisk makulatur i munnen, raspigmentering, nevi, melanoakantom, melanom och systemiska sjukdomar som polyostotisk fibrös dysplasi, neurofibromatos, multipelt endokrint neoplasisyndrom, Peutz-Jeghers syndrom och Addisons sjukdom .

Initialt uppträder OMM som en asymtomatisk lesion som kännetecknas av en platt makulatur, eller en lätt förhöjd lesion som senare kan bli förhöjd och utveckla tecken och symtom som svullnad, ulceration, blödning, smärta och tandrörlighet . Enligt litteraturen anses svullnad vara den främsta orsaken till konsultation, följt av blödning, dåligt sittande proteser, smärta, ökad rörlighet hos tänderna och fördröjd läkning av extraktionshålor .

OMM förekommer hos vuxna i alla åldrar, men är vanligast hos äldre. Aguas et al. visade vid en studie av 187 fall en genomsnittsålder på 67,5 år, och ett ovanligt fall av en 9-årig patient beskrevs av Lorenço et al. Det finns ingen överenskommelse i litteraturen om förhållandet mellan patienternas kön, som inte har någon könspredilektion eller uppvisar en liten predilektion för män eller ibland för kvinnor .

Histologiskt uppvisar tumörcellerna en avsevärd pleomorfism, med ett brett spektrum av former och mönster som skulle kunna efterlikna andra tumörer, såsom lymfom, dåligt differentierade karcinom, neuroendokrina karcinom, sarkomer och könscellstumörer . Dessutom kan melanomen mer sällan vara icke-pigmenterade, vilket orsakar svårigheter vid den kliniska diagnosen och diagnostiseras vanligtvis i ett senare skede . Därför är användningen av immunohistokemisk färgning ett viktigt verktyg för att hjälpa till att skilja melanom från andra maligniteter.

De användbara markörerna för melanomdiagnostik är S-100, HMB-45, melan-A och tyrosinas . I detta fall använde vi S-100, HMB-45 och melan-A.

S-100 är mycket känsligt (cirka 97-100 %) men inte särskilt specifikt (75-87 %) . Vissa karcinom, sarkomer (t.ex. rhabdomyosarkomer, leiomyosarkomer och perifera nervskidetumörer) och Langerhanscellshistiocytos kan vara positiva för S-100. HMB-45 och melan-A anses vara mer specifika markörer. HMB-45 känner igen ett membranbundet melanosomalt protein av typ I som kallas PMEL17 eller gp100-protein. Analysen av HMB-45- och Ki-67-antikroppar kan vara användbar för att skilja primära kutana melanom från vissa nevi. Melan-A observeras i melanosomer och det endoplasmatiska retikulumet i melanocyter . Ki-67 är en markör för tumörcellsproliferation, som vanligen används som komplement för att skilja godartade nevi från melanom. Med mindre än 5 % positiva celler betraktas skadan som godartat nevi, medan 13-30 % positiva celler betraktas som malignt melanom . I vårt fall fann vi cirka 25 % Ki-67-positiva celler.

Antikroppen multicytokeratin (AE1/AE3) rapporteras vara karakteristisk för epidermala celler. Den är användbar för att skilja melanom från karcinom och andra S-100-positiva maligniteter .

Många prognostiska prediktorer har föreslagits i litteraturen om OMM såsom ålder, kliniskt stadium, invasionsdjup och vaskulär invasion . På grund av sjukdomens sällsynthet har dock konsensuskriterier ännu inte fastställts . Enligt Prasad et al:s klassificering av mikrostagning , som bygger på invasionen av vävnaden i slemhinnan, definieras nivå I som melanom in situ, nivå II som melanom som invaderar upp till lamina propria och nivå III som melanom med djup vävnadsinvasion. Vårt fall klassificerades som nivå III eftersom de maligna melanocyterna nådde periosteum. Det fanns dock ingen invasion av blodkärl och nervfibrer. Melanom har en initial fas som kallas radiell eller horisontell tillväxt, som kännetecknas av en lateralt spridd tillväxt av maligna melanocyter endast inom epitelet, vilket representerar in situ-stadiet. Senare, i den vertikala tillväxtfasen, sker en invasion av de underliggande vävnaderna . OMM diagnostiseras normalt i det vertikala tillväxtmönstret, vilket kan förklara dess mycket dåliga prognos.

I detta fall vägrade patienten all typ av behandling och avled 11 månader efter diagnosen. Det har visat sig att tidig identifiering av melanom och dess behandling genom radikal kirurgi utgör den viktigaste behandlingsstrategin . En association med adjuvant strålning kan också utföras. Vid metastaserande sjukdomar bör kemoterapi övervägas i syfte att förbättra överlevnaden för patienter med huvud- och halsmelanom .

På grund av OMM:s dödliga beteende, som visar en dålig prognos med en 5-årsöverlevnad på 15 %, kräver alla fokalt pigmenterade lesioner och de flesta diffust pigmenterade lesioner en biopsi för diagnos. Tidig identifiering av OMM är nyckeln till förbättrad framgångsrik behandling.

Etikförklaring

Ett skriftligt informerat samtycke erhölls från en familjemedlem.

Upplysning

Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.

Author Contacts

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt all distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, ändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.