Ocklusion

Venssystemet

Venerna i de övre extremiteterna är uppdelade i ytliga och djupa system, med fria anastomoser mellan dem. De ytliga venerna är subkutana i den ytliga fascian; de djupa venerna följer med artärerna. Båda grupperna har klaffar, men de är fler i de djupa venerna. Från handen till axeln är de ytliga venerna den viktigaste dräneringsvägen. Vid axeln blir de djupa venerna den huvudsakliga dräneringsvägen.

De ytliga venerna i övre extremiteten är stora vener inbäddade i den ytliga fascianan. De viktigaste av dessa vener är cefaliska längs den främre radialkanten, basiliska längs den bakre ulnarkanten och median cubital längs den främre aspekten i medellinjen (Fig. 9.9).

Handen innehåller sammankopplade nätverk av djupa och ytliga vener. De djupa venerna följer artärerna, medan de ytliga venerna rinner ut i ett dorsalt venöst nätverk. Dorsala digitala vener passerar längs sidorna av fingrarna och förenas till tre dorsala metakarpala vener som bildar det dorsala venösa nätverket på handryggen över metakarpalbenen (fig. 9.10). Den cefala venen har sitt ursprung på den laterala sidan av det dorsala venösa nätverket och den basilikala venen har sitt ursprung på dess mediala sida. Dessutom ansluter palmar digitala vener till det dorsala systemet och rinner ut i det ytliga palmar venösa plexus venus. Detta ytliga plexus rinner ut i medianvenen, som stiger upp framåt i underarmen för att ansluta till den basiliska eller median cubitalvenen.

Den cefala venen är en ytlig ven som dränerar de laterala och posteriora delarna av handen, underarmen och armen. Som en lateral fortsättning av det dorsala venösa nätverket passerar den cefala venen över den anatomiska snusdosan vid basen av tummen och fortsätter superior längs den anterolaterala aspekten av armen. Den stiger uppåt anteriort mot armbågen, ytligt mot ett spår mellan musklerna biceps och brachialis, och stiger uppåt lateralt mot biceps. I området kring axeln passerar den in i den clavipectorala triangeln mellan den stora pectoralismuskeln, deltoideusmuskeln och nyckelbenet. I den övre clavipectorala triangeln passerar vena cephalica djupt in i pectoralis major-musikerns nyckelbenshuvud och går igenom fascia clavipectorale för att ansluta sig till vena axillaris. Det finns inga kritiska arteriella eller neurala strukturer i närheten av vena cephalica.

Venen basilica är den mediala fortsättningen på handens dorsala venösa nätverk och passerar proximalt uppför underarmens posteromediala yta. Den passerar på underarmens främre yta strax under armbågen och stiger upp längs bicepsmuskelns mediala kant, åtföljd av endast några få små ytliga nerver. Vid korsningen mellan den distala och mellersta tredjedelen av övre delen av armen tränger vena basilica genom den djupa fascian och fortsätter medial till artären brachialis till den nedre gränsen av muskeln teres major, där den övergår i vena axillaris. Vena basilica är lätt att identifiera i övre delen av armen som den största enskilda, mest ytliga mediala dränerande venen.

I fossa antecubitalis skickar vena cephalica en gren, vena cubitalis medianus, snett över för att gå ihop med vena basilica.

Armens djupa vener är små parvisa strukturer som är parallella med sina tillhörande namngivna artärer. De djupa venerna i underarmen är ulnar-, interosseus- och radialvenerna, som rinner ut i de parade brachialvenerna i nivå med den antecubitala fossa. I den övre delen av armen är brachialvenerna nära besläktade med median- och radialnerven och brachialartären. Brachialvenerna passerar längs medial- och lateralsidorna av arteria brachialis och tar emot biflöden som följer med artärens grenar. Brachialvenerna har ett varierande förhållande till vena basilica: de kan ansluta till antingen vena basilica eller vena axillaris nära den nedre kanten av muskeln teres major. Av de parade brachialvenerna går den mediala ofta ihop med vena basilica innan den blir till vena axillaris. Fram till denna punkt är de djupa venerna mindre än de ytliga venerna. Från axillarvenen centralt tar dock de djupa venerna överhanden.

Axillarvenen, som börjar vid teres major-musikens nedre kant som en fortsättning av basilikavenen, fortsätter till det första revbenets sidokant, där den övergår i subclavianvenen. Axillärvenen ligger medial och anterior om axillärartären. Axillärvenens tillflöden följer i allmänhet grenar av arteria axillaris och inkluderar brachialvenerna, som följer arteria brachialis, och den cefala venen.

Subclavianusvenen är en fortsättning av axillärvenen som börjar vid den laterala gränsen av det första revbenet. Den korsar basen av den bakre triangeln, passerar mellan det första revbenet och nyckelbenet och sträcker sig till medialkanten av den främre scalene-muskeln, där den förenas med vena jugularis interna för att bilda vena brachiocephalica. I den bakre triangeln ligger vena subclavia anterior till muskeln anterior scalene och anterior och något inferior till arteria subclavia.

Blod från de övre extremiteterna och huvudet återvänder till hjärtat via venerna brachiocephalica och vena cava superior (fig. 9.11). Den högra och vänstra brachiocefala venen, som ligger omedelbart bakom thymus, bildas på vardera sidan vid korsningen mellan vena jugularis interna och vena subclavia.

Den högra brachiocefala venen är cirka 2,5 cm lång, börjar bakre delen av sternaländan på höger nyckelben och sjunker vertikalt nedåt för att gå samman med den vänstra brachiocefala venen och bilda den övre hålvenen (vena cava superior). Den ligger anterolateralt till den brachiocefaliska artären och den högra vagusnerven. Höger pleura, frenikusnerven och den inre bröstkorgsartären ligger posteriort till den ovanför men är belägna lateralt till den underifrån. Dess tillflöden är den högra vertebrala, den första högra bakre interkostala, den inre bröstvenen och ibland den nedre sköldkörtel- och tymusvenen.

Den vänstra brachiocefaliska venen är cirka 6 cm lång och börjar bakre delen av vänster klavikels sternala ände. Den korsar mittlinjen snett i en något nedre riktning och förenas med den högra brachiocefaliska venen för att bilda den övre vena cava posterior till den nedre kanten av det högra första costalbrosket nära den högra sternalgränsen. Den korsar framför vänster inre bröstkorgsartär, subclavianartär och karotisartär, vänster frenisk- och vagusnerver, luftstrupen och arteria brachiocephalica. Aortabågen ligger under den. Dess venösa tillflöden är vänster vertebral, vänster övre interkostal, nedre sköldkörteln, inre bröstkorgsvenen och ibland thymus- och perikardialvenen.

Variationer som involverar de brachiocefala venerna är relaterade till returvägarna till hjärtat. De brachiocefala venerna kan gå in i det högra förmaket separat, med den högra venen som tar loppet av en normal vena cava superior. Den vänstra venen fungerar som en vänstersidig vena cava superior, som kan kommunicera via en liten gren med den högra vena cava superior och sedan korsa aortabågen för att passera anteriort till vänster lunghjälm innan den vänder för att gå in i det högra förmaket via sinus coronarius.

Den övre vena cava superior, som i allmänhet är 6-8 cm lång och upp till 2 cm i diameter, är vertikalt orienterad och börjar bakre delen av den nedre kanten av höger första costalbrosket, där höger och vänster brachiocephaliska vener förenas. Den fortsätter nedåt och slutar vid den nedre kanten av det högra tredje bröstbrosket i övre högra förmaket. Den nedre halvan av den övre vena cava ligger inom hjärtsäcken och utgör en del av den högra superolaterala gränsen på en röntgenbild av bröstkorgen. Den andra huvudsakliga tillflödet till den övre vena cava är vena azygos.

Det finns ett antal kollaterala vägar mellan det ytliga och det djupa venösa systemet i de övre extremiteterna och de blir viktiga när det föreligger ocklusion. Ocklusion av en brachiocefalisk ven resulterar i obstruktion av flödet från både den ipsilaterala armen och halsen. Så länge den kontralaterala inre jugularvenen är patenterad är det dock sällsynt med svullnad i ansiktet på den sida som är ockluserad. Venöst blod från armen kan rinna över ryggen, bröstet och halsen via djupa och ytliga kollateraler till de motsatta venerna jugularis, subclavianus och brachiocephalicus. Ytliga bröstväggsvener, t.ex. inre bröstkorgsvener och intercostalvener, kan också fungera som kollaterala dräneringsvägar. Dessa vener rinner ut i azygosvenen till höger och hemiazygosvenen till vänster, eller så kan de fortsätta ner längs bukväggen till de nedre epigastriska venerna. Dessutom kan perikardiella och freniska vener också rekryteras som kollaterala dräneringsvägar.