Nya förslag till policy för hemmaboende patienter skulle göra att medicinskt försäkrade inte får någon täckning

Medicare täcker endast hemsjukvård om, bland andra krav, mottagaren är hemmaboende. Från och med den 19 november 2013 kommer Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) att kräva nya kriterier för att uppfylla kravet på hembundenhet. Dessa nya krav kommer att leda till att många Medicare-förmånstagare inte får tillgång till den medicinskt rimliga och nödvändiga hemsjukvårdstäckning som de har laglig rätt till.

Lagen

Sjukvårdslagen anger att en förmånstagare är hemmaboende om personen är bunden till hemmet på grund av:

… ett tillstånd, på grund av sjukdom eller skada, som begränsar individens förmåga att lämna sitt hem utom med hjälp av en annan person eller med hjälp av ett hjälpmedel (t.ex. kryckor, käpp, rullstol eller rullator), eller om individen har ett sådant tillstånd att det är medicinskt kontraindicerat att lämna sitt hem. En person behöver inte vara sängliggande för att anses vara ”bunden till sitt hem”, men personens tillstånd ska vara sådant att det finns en normal oförmåga att lämna hemmet och att det kräver en avsevärd och påfrestande ansträngning av personen att lämna hemmet. En persons frånvaro från hemmet på grund av behov av vård, inklusive regelbunden frånvaro för att delta i terapeutisk, psykosocial eller medicinsk behandling i ett dagvårdsprogram för vuxna som är licensierat eller certifierat av en stat, eller ackrediterat för att tillhandahålla dagvårdstjänster för vuxna i staten, ska inte diskvalificera en person från att anses vara ”bunden till sitt hem”. En persons övriga frånvaro från hemmet ska inte diskvalificera en person om frånvaron är sällsynt eller av relativt kort varaktighet. Vid tillämpningen av föregående mening ska varje frånvaro för att delta i en religiös gudstjänst anses vara en frånvaro som är sällsynt eller kortvarig.”

Aktuell policy

CMS fångar för närvarande effektivt avsikten med stadgan i sin policymanual, där det står:

En person behöver inte vara sängliggande för att anses vara bunden till hemmet. Patienternas tillstånd bör dock vara sådant att det finns en normal oförmåga att lämna hemmet och att det följaktligen skulle kräva en avsevärd och påfrestande ansträngning att lämna hemmet.

I den nuvarande policyn citeras sedan stadgan, följt av:

Det förväntas att i de flesta fall kommer frånvaro från hemmet som inträffar att vara i syfte att få vårdbehandling. Enstaka frånvaro från hemmet i icke-medicinska syften, t.ex. en tillfällig resa till frisören, en promenad runt kvarteret eller en biltur, deltagande i en familjeåterförening, begravning, examen eller en annan sällsynt eller unik händelse, skulle dock inte kräva att det konstateras att patienten inte är bunden till hemmet, om frånvaron är sällsynt eller relativt kortvarig och inte tyder på att patienten har kapacitet att få vård som tillhandahålls utanför hemmet i stället för i hemmet.

I den nuvarande policyn står det vidare:

Generellt sett anses en patient vara hemmabunden om han eller hon har ett tillstånd på grund av sjukdom eller skada som begränsar hans eller hennes förmåga att lämna sin bostad utom med hjälp av: hjälpmedel som kryckor, käppar, rullstolar och rullatorer, användning av specialtransporter eller hjälp av en annan person eller om det är medicinskt kontraindicerat att lämna hemmet.

Med andra ord klargör den nuvarande policyn att en person betraktas som hemmaboende om hennes förmåga att lämna hemmet är begränsad – och policyn ger ett antal sätt att visa att så är fallet. Om en förmånstagare behöver hjälp av hjälpmedel, hjälp av en annan person eller om det är medicinskt kontraindicerat att lämna hemmet, fastställs den nödvändiga begränsningen av förmågan att lämna hemmet även utan en påfrestande ansträngning. Enligt lagen och nuvarande CMS-policy finns det inget specifikt krav på att personen måste kräva hjälp av någon annan, kräva ett hjälpmedel eller särskild transport för att lämna hemmet eller att det är medicinskt kontraindicerat för personen att lämna hemmet. I lagen anges att personens tillstånd ”bör vara sådant att det finns en normal oförmåga att lämna hemmet och att det kräver en avsevärd och påfrestande ansträngning att lämna hemmet…”

CMS nya policy för hemmaboende personer

Från och med den 19 november 2013 kommer CMS emellertid att kräva att Medicare-förmånstagare ska uppfylla två uppsättningar kriterier innan deras hemsjukvårdsbyrå ens överväger om de har en normal oförmåga att lämna hemmet. Den nya policyn lyder:

För att uppfylla stadgan ska en person anses vara ”bunden till hemmet” (homebound) om följande två kriterier är uppfyllda:

1. Kriterium ett:

Patienten måste antingen:

• På grund av sjukdom eller skada behöva hjälp av stödhjälpmedel som kryckor, käppar, rullstolar och rullatorer, användning av specialtransporter eller hjälp av en annan person för att kunna lämna sin bostad

ELLER

• Har ett sådant tillstånd att det är medicinskt kontraindicerat att lämna sitt hem.

Om patienten uppfyller ett av kriterierna i kriterium ett måste patienten ÄVEN uppfylla två ytterligare krav som definieras i kriterium två nedan.

1. Kriterium två:

• Det måste finnas en normal oförmåga att lämna hemmet;

OCH

• Det måste krävas en avsevärd och ansträngande ansträngning att lämna hemmet.

För två år sedan, den 4 november 2011, publicerade CMS detta nya förslag till policy som ”Clarification to Benefit Policy Manual Language on ’Confined to the Home’ Definition”. Tyvärr inkluderades den föreslagna policyändringen tillsammans med ovidkommande material och gick obemärkt förbi av förmånstagare och konsumentföreträdare fram till den 1 november 2013. 2011 års förklaring till policyändringen var följande:

För att ta itu med de rekommenderade ändringarna från Office of Inspector General (OIG) i policymanualen för hemsjukvårdsförmåner föreslog CMS att förtydliga definitionen av ”confined to the home” för att bättre återspegla den definition som anges i lagen…Dessa ändringar presenterar kraven först och anpassar vår policymanual närmare till lagen för att förhindra förvirring och främja en tydligare tillämpning av lagen och en mer definitiv vägledning för HHA:s efterlevnad…

Bortom CMS har tyvärr inte angett vilken OIG-rapport man reagerar på. I en nyare rapport definierade OIG dock hemmaboende på ett tydligare sätt än i stadgan och i huvudsak i enlighet med CMS policy manual:

Medicare anser att förmånstagare är hemmaboende om de på grund av sjukdom eller skada har förhållanden som begränsar deras förmåga att lämna sin bostadsort. Hembundna mottagare behöver inte vara sängliggande, men bör kunna lämna sin bostad endast sällan med ”betydande och påfrestande ansträngning” för korta stunder eller för vårdbehandling.

Detta uttalande från OIG i mars 2012 är mycket mer likt de relativt flexibla normerna för ”hembundenhet” som fastställs i Medicare Act. På samma sätt ligger den nuvarande policyn närmare lagen än den föreslagna policyn. När lagen och den nuvarande policyn anger vad som vanligtvis bör finnas för att uppfylla definitionen av hemmaboende, anger den föreslagna policyn vad som måste finnas. Vidare stryks i den föreslagna policyn det inledande språket i den nuvarande policyn, som innehåller en känsla av att en individs omständigheter som helhet bör ses över för att avgöra om han/hon är hemmaboende.

Slutsats

Avsikten med Medicare-lagen är att tillhandahålla sjukvård i hemmet till förmånstagare som saknar en vanlig förmåga att lämna hemmet. Vårdtagare som behöver hjälp av någon annan eller ett hjälpmedel eller som behöver särskild transport för att lämna hemmet eller personer som inte bör lämna hemmet på grund av att det är medicinskt kontraindicerat är exempel på personer som saknar en vanlig förmåga att lämna hemmet och som därför behöver att hälso- och sjukvårdstjänsterna kommer till dem. De är dock inte de enda förmånstagarna som är hemmaboende när det gäller Medicares täckning av hemsjukvård.

En person med kronisk obstruktiv lungsjukdom kanske till exempel inte har något hjälpmedel, kanske inte behöver någon annan person som hjälper henne att lämna hemmet och kanske inte heller behöver specialiserade transporter. Trots detta kan hon ändå ha en vanlig oförmåga att lämna hemmet av flera olika anledningar, bland annat andfåddhet, yrsel vid ansträngning eller oförmåga att gå uppför trappor. Enligt lagen och nuvarande policy från CMS skulle denna person vara berättigad till hemsjukvård, men enligt CMS nya definition av hemmaboende kommer hon och många som henne inte att betraktas som hemmaboende – och kommer att förlora tillgången till Medicare-täckning för hemsjukvård. Detta är ett olagligt och oacceptabelt resultat.

CMS bör inte genomföra sin nya policy för hemmaboende personer. Den är oförenlig med och mer restriktiv än Medicare-lagen. Den kommer att undergräva avsikten med Medicare-lagen. Dessutom kommer den att leda till att många äldre och funktionshindrade amerikaner förlorar hemsjukvård – just den vård som gör att de kan bo hemma och slippa dyra institutioner.