Nedre buksmärta

Nerve Entrapments of the Anterior Pelvis

Utvärdering av smärta i ljumsken och nedre delen av buken involverar ett brett spektrum av specialister, inklusive allmän kirurgi som sysslar med bråck, gastroenterologer och urologer; När specialisterna har uteslutit förekomsten av ett bråck i ljumsken, utstrålande smärta från höftleden och dysfunktion i urinblåsan eller tarmarna, kan de överväga möjligheten att symtomen i denna region har en rent neurologisk grund. På grund av det mycket stora antalet bråckoperationer och andra låga bukincisioner kan dessutom postoperativ smärta i utbredningen av främre abdominala nervförlopp bli ett kliniskt problem.

Klinikern kan överväga de iliohypogastriska, ilioinguinala och genitofemorala nerverna vid en perifer nervutvärdering av nedre delen av buken (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Det finns individuell variation och överlappning som omfattar både nervförloppen och de distala nervdistributionerna, liksom en betydande strukturell komplexitet, så att olika olika olika innerverade vävnadslager överlappar varandra och kan vara svåra att särskilja utifrån fysisk undersökning.

Som för äggstocksvävnad har testikelvävnad minimal somatisk innervation, så att den direkta känslan domineras av sympatikus. Testiklarna, liksom den spermatiska strängen, bär dock på ett antal tätt liggande lager som har kroppsväggens somatiska innervation. Som ett resultat av detta är penis den mest främre innerverade mittlinjestrukturen i den manliga anatomin, där penisens dorsalnerv har pudendals ursprung (S2, S3 och S4). För den kvinnliga anatomin är det klitorisens dorsalnerv. Omedelbart bakom penisens dorsalnerv ligger pungens främre vägg, som har innervation från genitala grenen av genitofemorala nerven (L2), men omedelbart djupt därtill ligger kroppsväggskikten av spermasträngen som bär ilioinguinala nervgrenar (L1). De sympatiska fibrer som innerverar testiklarna kan referera smärta så högt som till T10. Scrotums bakre vägg är innerverad av perineala grenar av pudendusnerven så att det är abrupt tillbaka ner till S3 för innervation.

Nervimpingement kan uppvisa lokal smärta på impingementstället, refererad smärta i nervens distala distribution och refererad smärta proximalt i nervens ursprungssegment. Impingement av de ilioinguinala och genitofemorala nerverna ger därför direkt känslighet i ljumsken vid fysisk undersökning. Djup palpation påverkar obturatornerven medialt i förhållande till arteria femoralis och femoralisnerven lateralt i förhållande till arteria femoralis samt obturator internus genom överföring av palpationens effekter genom obturatorfönstret.

På grund av dessa komplexa segmentala ursprung och överlappande skikt och förlopp måste specialisten på perifera nerver förlita sig på flera hjälpsamma metodiska principer när han/hon diagnostiserar och behandlar problem inom detta område. En skada i området för den mediala ljumsken eller spermasträngen kan samtidigt involvera alla de nerver och strukturer som nämns i de tre föregående styckena, men det är troligt att endast en enda nerv är ansvarig för problemet som har fört patienten till nervspecialisten.

Som en första utvärderingsmetod kan ett injektionsblock tillvägagångssätt vara till hjälp när det riktas till ligamentet och vecket i inguinalligamentet som börjar några centimeter distalt från den främre översta iliakala ryggraden (ASIS) längs ligamentet i inguinalligamentet. Från denna punkt är det möjligt att blockera de ilioinguinala och genitofemorala nerverna och ibland även den iliohypogastriska nerven. När en blockering av denna typ ger en betydande domningar i inguinal- och genitalområdet (vilket bevisar att det är en effektiv blockering), samtidigt som patientens smärta blockeras, har klinikern uteslutit lårbensnerven, obturatornerven, pudendalsnerven och sympatiska eller enteriska källor, vilket bevisar att det troligen rör sig om ett behandlingsbart problem med perifera nerver.

Iliohypogastricus är den mer överlägset uppkomna L1-nerven, och det är mest troligt att den är unikt involverad vid smärta i nedre delen av buken som involverar området kring pubis och till och med de nedre delarna av rectus abdmonis. Nervus ilioinguinalis är den mer underlägsna L1-originala nerven i inguinalregionen, och det är mest troligt att den är involverad i spermasträngen, testikelväggen och huden i inguinalvecket. Nervus genitofemoralis är L2-ursprungs, och den går ner på den främre ytan av psoas, men dess genitala grenar kan passera genom inguinalringen så att de vandrar distalt tillsammans med nervus ilioinguinalis in i pungen, medan de femorala grenarna kan överlappa med den ilioinguinala innervation av inguinalvecket och det översta låret.

De viktigaste kirurgiska frågorna omfattar vanligtvis användning av neuroplastik för att frigöra de ilioinguinala, genitofemorala och/eller iliohypogastriska nerverna i ljumskveckan. Mycket ofta kallas kirurgen för perifera nerver för att ta hand om dessa nerver efter att de har fastnat eller skadats vid tidigare kirurgi i detta område. I många fall kan kirurgen, efter att ha bevisat att dessa nerver är involverade genom injektionsblock, gå in i ljumskveckan genom ett litet snitt och sedan metodiskt separera skikten, identifiera dessa små nervelement i så stor utsträckning som möjligt och sedan utföra neuroplastiken. Intraoperativ stimulering kan hjälpa kirurgen att lokalisera nervelementen eftersom den genitofemorala nerven innerverar cremastermuskeln, inklusive dess mindre kvinnliga version. Neuroplasty för den iliohypogastriska nerven kan innebära en förlängning in i de subkutana vävnaderna i den nedre främre bukväggen där nerven skulle kunna fastna i fibros som är förknippad med något av en mängd olika kirurgiska snitt i nedre delen av buken.

Inguinalbråckskirurgi är ett utomordentligt vanligt ingrepp, och vissa uppskattningar tyder på att det görs mer än 10 miljoner operationer per år globalt sett, varav mer än en miljon per år enbart i Förenta staterna. Det är därför inte förvånande att en del leder till ihållande nervsmärta i inguinalregionen. Sådan iatrogen smärta kan bero på allmän fibros, antingen från förslutningslinjen eller från en vävnadsreaktion på kirurgisk retraktion, fastlåsning eller kompression av kirurgiska nät som stelnar efter implantation, eller att nervelementet fångas upp av ett stygn eller en liten spiralfixeringsanordning som ”skruvas” på plats för att fästa ett nät vid kroppsväggen vid endoskopisk bukarbete. Det är inte nödvändigtvis absolut nödvändigt att arbeta med en bråckkirurg, även om en alltför aggressiv dekompression kan försvaga bukväggen och kräva reparation.

Många bråckkirurger utgår från att den lämpliga behandlingen av ett smärtsamt posthernia inguinal nervinlåsningssyndrom bör innefatta att dessa nerver kapas. Denna typ av aggressiv neurektomi är faktiskt en heltidsspecialitet för vissa allmänkirurger. Detta förfarande kan verkligen lösa smärtan hos vissa patienter, men neurektominering misslyckas ofta antingen med att lokalisera den faktiskt inblandade nerven eller, ännu värre, lyckas till en början men orsakar ett smärtsamt neurom som är mycket svårt att hantera. När kirurgen skall behandla ett sådant neurom kan han eller hon vara mest framgångsrik genom att mobilisera, resektera och omskära nerven och sedan försöka släppa in den i buken där den inte utsätts för det mekaniska tryck som påverkar ljumskregionen när man sitter och går. På det hela taget bör en neuroplastik vara det första tillvägagångssättet för att lösa problemet med smärta från en posthernia-nerv eftersom det ofta är mycket effektivt, och det skulle fortfarande vara möjligt för patienten att hitta en kirurg som kan utföra en neurektomi som en andra åtgärd om neuroplastiken misslyckas. Användningen av neurektomi för att behandla all nervsmärta är fortfarande kontroversiell på grund av svårigheten att hantera de negativa följderna av ett smärtsamt neurom när det uppstår.