National Committee for Quality Assurance and the Value of the Patient-Centered Medical Home

En intervju med Margaret E O’Kane, President, och Manasi A Tirodkar, PhD, MS, Research Scientist, National Committee for Quality Assurance

År av stigande vårdkostnader och variationer i kvaliteten på den vård som ges har gjort att Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) och andra privata organisationer har krävt mer ansvarstagande från vårdgivare. Detta krav har lett till ett antal olika initiativ, t.ex. program för delade besparingar, ansvarsfulla vårdorganisationer och fler ersättningsincitament för vårdgivare. Det finns dock kanske inget mer igenkännbart sigill som indikerar kvalitetsresultat inom hälso- och sjukvården än National Committee for Quality Assurance (NCQA), som samlar den bästa forskningen inom branschen för att utveckla de bästa lösningarna inom hälso- och sjukvården.

NCQA är en privat, icke-vinstdrivande organisation som ägnar sig åt att förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet. Organisationen grundades 1990 och har bidragit till att driva ett antal framsteg inom medicinsk praxis genom att uppmuntra till ett större ansvarstagande för vården genom att lyfta upp frågan om vårdkvalitet och föra den i förgrunden i den nationella dialogen. För att göra detta har NCQA skapat ett samförstånd om några av de viktigaste frågorna inom hälso- och sjukvården genom att samarbeta med ledande yrkesverksamma inom branschen, inklusive beslutsfattare, läkare och patienter. Detta samförstånd manifesteras i NCQA:s centrala formel för förbättring av hälso- och sjukvården: mäta, analysera, förbättra, upprepa. Denna metod har hjälpt organisationen att utveckla nya standarder, verktyg och åtgärder för hur vårdgivarna kan utvärdera effektiviteten i sina vårdprocesser och förbättra dem i framtiden.

I centrum för dessa verktyg står NCQA:s patientcentrerade medicinska hem (PCMH), en vårdmodell för primärläkare som syftar till att förbättra den heltäckande vården genom förbättrad samordning och kommunikation mellan behandlare. Medicinska hem bidrar ofta till att hjälpa till att hantera kostnader för både patienter och sjukhus, men kanske ännu viktigare är att de ofta också förknippas med förbättrade erfarenheter för patienter och vårdgivare. I dag finns det ett antal landsomfattande ackrediteringsprogram för erkännande av PCMH, men inget av dem används i lika stor utsträckning som NCQA:s program på grund av organisationens engagemang för att inspirera inte bara till bättre vårdkvalitet, utan också till bättre patientrelationer och förbättrad tillgång till vård.

Margaret E. O’Kane var ordförande för NCQA när organisationen bildades 1990 och innehar fortfarande den positionen i dag. Med hennes ledarskap har NCQA blivit en av de mest inflytelserika hälsovårdsorganisationerna i landet. O’Kane har hedrats flera gånger för sina prestationer och sitt arbete med NCQA och utsågs 2015 till en av de ”100 mest inflytelserika personerna inom hälso- och sjukvården” av tidskriften Modern Healthcare. Dessutom är Manasi Tirodkar, PhD, en av de ledande forskarna i ett nytt projekt där man experimenterar med hur PCMH-modeller kan tillämpas på en onkologisk vårdmiljö. Journal of Clinical Pathways talade med O’Kane och Tirodkar om utvecklingen av PCMH-programmet, dess tidigare framgångar och planer på att expandera utanför primärvården i framtiden.

Vad är värdet av att få ett PCMH-erkännande av NCQA, ur praktikernas, betalarnas och patienternas perspektiv?

MO: Det medicinska hemmet är ett helt annat sätt att se på primärvården. I stället för ett system som är reaktivt och tar hand om patienten när patienten kommer in, integrerar PCMH vårdstyrning och befolkningsstyrning på behandlingsnivå. Det innebär att man faktiskt ber praktikerna att ta ett mycket större ansvar för att rätt saker görs och att patienterna mår bra. NCQA har haft stor erfarenhet av sjukdomshanteringsprogram som fungerar utanför praktiken, och även om en del av dem har varit effektiva är det något med din läkare, din sjuksköterska eller ditt team som verkar vara mer övertygande för patienterna, och vi ser en mycket högre grad av deltagande. Så det bygger på styrkorna i relationen mellan läkare och patient på ett mycket positivt sätt. Det är också ett sätt att arbeta med primärvårdsföreningar för att operationalisera vad primärvården egentligen är tänkt att vara, och det är navet i integreringen av vården. Det verkar vara viktigast för de mest komplicerade patienterna – de patienter som träffar flera olika läkare som kanske alla har olika åsikter – och för personer med kroniska sjukdomar som kan ha svårt att hålla sig uppdaterade med sina mediciner och så vidare. Så fördelarna är vanligtvis lättare att se hos patienter med särskilda utmaningar.

Det finns också krav på förbättrad tillgänglighet, eftersom många människors sjukdomar inte inträffar mellan kl. 9.00 och 17.00. Så att ha ett sätt att få tillgång till vård har visat sig hålla människor borta från akutmottagningen. Och att ha koll på sin vård håller dem borta från sjukhus, i det bäst utformade programmet.

Vill du säga att detta i slutändan hjälper alla tre intressenter: läkare, betalare och patienter?

MO: Om det utformas på rätt sätt, ja. Om behandlarna bara förväntas ta på sig allt detta nya ansvar utan någon ny budget eller utan att vårdförvaltningen anställer det team som behövs för att göra detta genomförbart, kommer det inte att fungera. American College of Physicians (ACP) publicerade en artikel om en idealisk betalningsmodell där det skulle finnas en avgift per medlem och månad för vårdadministration, och du kommer att se detta i CMS initiativ för omfattande primärvård samt i andra demonstrationsprogram. Och det är verkligen avgörande för att lyckas.

Patienten måste få arbeta på en mottagning som han/hon känner en relation till, och jag tror att en av de historier som inte skrivs så ofta handlar om hur, om man tittar på Medicare-data, patienterna faktiskt träffar mer än en primärvårdsläkare varje år. Så vem är Medicare-hemmet? Det måste finnas ett avtal mellan patienten, betalaren och läkaren. Och jag tror att detta fortfarande är en ofullständig resa.

Det finns olika nivåer för PCMH-certifiering, där nivå 1 indikerar grundläggande tillfredsställelse med PCMH-riktlinjerna, nivå 2 indikerar en nybörjarnivå av följsamhet och nivå 3 indikerar behärskning av alla delar som är förknippade med PCMH-erkännande. Vad innebär var och en av dessa nivåer när det gäller att förbättra vården?

MO: Vi utvecklade programmet med tre nivåer för att hjälpa verksamheterna att öka sin kapacitet. Nivå 1 är att vara redo att påbörja processen. Under programmets första år var det många verksamheter som fick erkännande av nivå 1, eftersom detta verkligen inte är vad folk lärde sig på läkarutbildningen; detta är verkligen en hel del systemförvaltning som fungerar för att omge patienten och behandlaren på ett helt annat sätt. Det tog lång tid. Så sedan PCMH-programmet startade hade vi en fördelning som började med mestadels nivå 1-utmärkelser. När forskningsstudier började komma ut med en bedömning av hur införandet av PCMH-modellen och NCQA-erkännandet specifikt påverkade resultaten, samlades därför metoder på alla nivåer, vilket dolde de förbättringar som troligen hade uppnåtts i nivå 3-mottagningarna. I initiativ där ett större antal metoder uppnådde nivå 3 eller där de använde senare versioner av våra standarder (2011 jämfört med 2008) visade studierna mer konsekventa, positiva effekter.

Nu har vi knappt några nivå 2-praktiker. Det som händer är att programmet håller på att mogna på de marknader där grupper verkligen har samlats som en gemenskap eller där staten verkligen medvetet har arbetat med utövare för att få den här modellen att fungera. Så vi börjar fråga oss själva om vi vill fortsätta att ha nivåerna 1, 2 och 3. Vi anser att modellen och marknaden har mognat tillräckligt för att motivera en förändring av tillvägagångssättet igen. I stället för att utfärda ett erkännande av nivå 1 tror vi att vi kan identifiera en specifik brytpunkt inom kraven som skulle skilja ett fullt fungerande medicinskt hem från ett som ännu inte är där. De som är på gång kan visa sitt engagemang genom att delta i vår erkännandeprocess. När de väl har infört tillräckligt många funktioner skulle de bli fullt erkända. Vi räknar med att ha ett sätt att också erkänna de metoder som har exemplariska förmågor eller resultat inom specifika ämnen av intresse, till exempel integrering av beteendehälsa eller patientengagemang.

PcMH-modellen är inte specialitetsspecifik, men många onkologiprogram har implementerat PCMH-modellen i sina onkologipraktiker, med liknande framgång. Varför tror du att den här modellen passar bra för onkologipraktiker?

MO: Vi har ett program för erkännande av patientcentrerad specialistpraktik, men det är mindre en modell för medicinskt hem och mer en modell för samordning med primärvården. Jag tror att onkologer har hävdat att onkologin under behandlingsfasen verkligen är patientens medicinska hem. Dr Sprandios praktik i Pennsylvania, som genomförde ett PCMH-program för onkologi innan vi hade ett program för specialistpraktiker, visar många av fördelarna med denna holistiska modell.1 Nu håller vi faktiskt på att försöka ta reda på vad som är det rätta paradigmet för onkologi, eftersom alla specialiteter inte är likadana. När vi tänker på beteendehälsa, onkologi, mödravård – jag tror att det är situationer där kraven är mer praktiska än bara en god samordning med primärvården. Så vi håller på att undersöka våra egna förutsättningar i år, och ni får vänta på det. Det är det arbete som Manasi gör i ett PCORI-finansierat projekt med en patientcentrerad onkologipraktik.

MT: Vi har tagit modellen för patientcentrerad specialistpraktik och förbättrat den för onkologi för att försöka besvara frågan om hur väl modellen är tillämpbar på onkologisk vård. Vi är för närvarande inne på det tredje året. Vi studerar effekterna på patientupplevelser, vårdkvalitet, resultat samt kostnader och utnyttjande av tjänster. Vi är fortfarande mitt i genomförandet, men vad vi har funnit är att de standarder eller funktioner som onkologipraktiker åtminstone kan börja mäta är spårning och samordning av tester och mediciner samt kvalitetsförbättring. De funktioner som de oftast kan visa upp är samordning av remisser och vårdhantering. Så detta är några av våra tidiga resultat efter genomförandet, och vi har nu en publicerad artikel om detta.2

MO: Jag tror att det som Manasis tidiga data säger oss är att detta är en plats som folk vill ha med programmet och en plats som vi vill ta det till – både på specialistsidan och på primärvårdssidan. Vi skulle bara behöva fler mätningar av de faktiska resultaten. Jag tror att människor känner sig otåliga när det gäller struktur- och processmått, t.ex. hur väl ni är organiserade och om ni har vård utanför kontorstid. Vad folk verkligen vill se är om era system och processer fungerar för att leverera vård av högre kvalitet. Och det är en av de fina sakerna med PCORI-projektet – det har båda delarna. Manasi arbetar också med några andra åtgärder inom onkologi.

MT: Vi håller på att utveckla nya åtgärder för cancerkvalitet, och vi gör det som svar på CMS:s offentliggörande av beskrivningen av Oncology Care Model, som kommer att lanseras i år. Två kategorier av åtgärder är båda under utveckling just nu. Den första är överensstämmelse med riktlinjer-

MO: Vilket är en stor sak och något viktigt i kliniska vägar.

MT: Just det. Mätningen av samstämmighet med riktlinjer gäller specifikt för NCCN-prefererade regimer. Det frågar om praxis förskriver behandlingar i enlighet med dessa riktlinjer. Det finns två av dessa typer av åtgärder som vi håller på att utveckla: en för metastaserad lungcancer och en för tjocktarmscancer i stadium 3.

Den andra kategorin åtgärder är patientrapporterade resultat, där vi tittar på systematiska bedömningar av patienternas symtom vid varje kemoterapibesök med hjälp av ett patientrapporterat eller validerat patientrapporteringsverktyg för ett batteri av symtom. Dessa används av vårdteamet för att fråga patienten om deras symtom. Så det första steget i mätningen – den första frågan vi ställer till vårdgivarna – är: ”Frågar ni patienterna om deras symtom?”. Den andra frågan är om vårdteamet hanterar de symtom som patienterna rapporterar att de har problem med. Så om de rapporterar att de har smärta den första dagen i månaden, nästa gång de är där för kemoterapi, har smärtan hanterats? Detta verktyg för patientrapporterade symtom bör frågas av patienten varje gång de kommer in för kemoterapi. Och det är användbart för vårdgivaren, eftersom de bör använda det för att hantera symtomen.

MO: Vi tror att detta är paradigmet för många typer av vård. Och det är ganska förvånande hur lite av detta som faktiskt har skett. Jag tycker att CMS måste gratuleras för att de kräver mycket mer av systemet när det gäller hur dina patienter upplever din vård – vilken typ av biverkningar har de och försöker du hantera dem? Cancer är förmodligen det bästa exemplet på detta. Personligen tycker jag att det har gjorts för lite insatser på den fronten; det gäller naturligtvis inte alla, men i allmänhet har onkologivården som kategori inte varit så patientcentrerad som jag anser att den borde vara.

Värde är en av NCQA:s huvudprinciper. Hur förändrar PCMH det sätt på vilket värdet levereras till patienterna?

MO: Nyckeln till det här programmet är att få de olika parterna att anpassa sig till varandra: betalaren, patienten och vårdgivaren. För patienten är vårdupplevelsen mycket viktig. Jag tror att för många människor är det ett stort värde för patienten att inte behöva gå in och säga sitt namn igen, utan att veta att mottagningen har all information om dig och är förberedd för dig – att ha en mottagning som verkligen värdesätter dig.

För vårdgivaren tror jag att primärvården i synnerhet har varit ett slags hamsterhjul – för att använda en trött metafor – av problem. Läkarna tenderar att vara underbetalda, de arbetar isolerat från specialiteterna, och så många olika saker beställs utan att andra människor vet om det. Det finns alltså ett antal patientvärden som bara kommer från detta. Vi har gjort fokusgrupper med patienter med kroniska sjukdomar, och vi har hört dem säga saker som: ”Min läkare skyddar mig”, vilket är bra att höra, eftersom bristande organisation är verkligen uppenbart för en patient som är mycket sjuk. Så det är märkbart tillfredsställande om en anläggning har rätt bemanning och rätt betalt.

Och för betalaren kan den dysfunktion som uppstår på grund av bristande samordning leda till stora vårdkostnader. Överflödiga tester, läkemedel som inte fungerar tillsammans, patienter som går till akutmottagningen för att de inte kunde få träffa sin läkare – den här typen av saker driver upp kostnaderna. Om man kan få rätt inriktning kan man dock vinna över hela linjen, vilket verkligen är en fantastisk sak.

Och allt detta gäller även för cancer. Jag kände en patient som hade lungcancer och bristen på samordning är verkligen, ibland, chockerande för mig. Och det faktum att den här patienten först gick till en kirurg och fick veta att han inte kunde tala med en medicinsk onkolog eller strålningsonkolog förrän han blev utskriven från operationen var för mig orimligt. Det var veckor av plågsam väntan med mycket lite information om hans prognos och vad han kunde förvänta sig för behandling, vilket är onödigt. Den här patienten skulle säkerligen ha haft en annan upplevelse om han befunnit sig i ett onkologiskt medicinskt hem.

Vi är mycket stolta över det här arbetet. Hälsovården har aldrig lidit av en brist på bra människor och smarta människor som vill göra det rätta, men den har lidit av människors förmåga att organisera sitt arbete på ett sätt som maximerar nyttan för patienten samtidigt som kostnaderna minimeras. Och det är det som vi handlar om.

MT: Jag håller med till 100 procent. Det ska bli intressant att se hur detta utvecklas i framtiden.