MOTHER

Även om du planerade att göra en kejsarsnittsförlossning av medicinska skäl (och därför läste kapitlet om kejsarsnitt mer noggrant) finns det troligen något med förfarandet som överraskade dig. Vi pratade med flera mammor som önskade att de hade vetat mer om själva operationen eller återhämtningen. ”Jag önskar att någon hade hjälpt mig genom processen”, säger Rebecca Clark och tillägger att hennes läkare gjorde ett fantastiskt jobb med att förbereda henne på att hon förmodligen skulle behöva ett kejsarsnitt på grund av graviditetsdiabetes och en stor bebis, men att hon önskade att hon hade vetat mer detaljer om ingreppet, som till exempel den så viktiga blaskkatetern. För Amanda Oetzel var det återhämtningen som överraskade henne: ”Jag önskar att jag hade vetat hur svårt det kunde vara att återhämta sig.” Och för Michelle Ruettinger var det att försöka balansera återhämtningen med ett förskolebarn: ”Det svåraste med det andra kejsarsnittet var att jag inte kunde hämta mitt äldre barn på sex veckor efter operationen. Hon och jag var båda väldigt ledsna över det.”

Du ska inte missta dig: ett kejsarsnitt är en stor operation. Och med en stor operation följer en kirurgisk risk. ”Vi vet att riskerna med ett kejsarsnitt är större för mamman än riskerna med en vaginal förlossning”, säger dr Dana R. Gossett, professor i obstetrik och gynekologi vid University of California, San Francisco (UCSF). Av den anledningen finns det en strävan inom läkarkåren att minska antalet kejsarsnittsförlossningar. De senaste siffrorna visar faktiskt på en fortsatt minskning av antalet förlossningar med kejsarsnitt, till 32 procent av alla förlossningar i USA 2015. ”Den stora drivkraften inom förlossningsvården under de senaste åren är att undvika det första kejsarsnittet”, säger Gossett. ”Gör inte det första så att du inte behöver göra det andra, tredje och fjärde.”

Det finns dock medicinska skäl till varför en kejsarsnittsförlossning kan vara nödvändig. Och för kvinnor som måste göra ett kejsarsnitt kan förberedelser inför den stora operationen göra det lite lättare att återhämta sig från den. Vi talade mer med Dr. Gossett för att lära oss mer om kejsarsnittsförlossningar, inklusive vad man kan förvänta sig under och efter ett kejsarsnitt och hur man bäst förbereder sig för ett.

Varför en kejsarsnittsförlossning kan vara rekommenderad. ”Det finns vissa skäl som har att göra med barnets välbefinnande och det finns andra som har att göra med mammans välbefinnande. När vi tänker på barnet är en av de vanligaste orsakerna till att en kvinna kan rekommenderas att göra ett kejsarsnitt en missbild av barnet, typiskt sett i sätesläge, vilket innebär att barnet har rumpan neråt i stället för huvudet neråt. Det finns alternativ till kejsarsnitt. Det finns ett förfarande som kallas Version , som är ett försök att vända barnet genom att trycka på barnet genom mammas mage. Och när ett barn diagnostiseras som liggande vid fullgången graviditet är det faktiskt det första som de flesta förlossningsläkare skulle rekommendera – att försöka vända barnet så att vi kan få barnet i en position med huvudet nedåt och låta kvinnan få en vaginal förlossning. Om det inte fungerar eller om kvinnan bestämmer sig för att hon inte vill försöka med en vaginal förlossning, gör vi i USA vanligtvis kejsarsnitt vid förlossning i sätesläge. …Den andra vanligaste fosterindikationen för kejsarsnitt i USA är att barnet inte tolererar förlossningen eller inte kommer ut – alltså ett problem under förlossningen som inte nödvändigtvis kan förutses i förväg. … När det gäller moderliga orsaker till kejsarsnitt är den vanligaste orsaken i USA ett tidigare kejsarsnitt. Så när en kvinna har haft ett kejsarsnitt får hon vanligtvis välja om hon vill försöka få en vaginal förlossning vid den efterföljande graviditeten eller om hon helt enkelt vill ha ett upprepat kejsarsnitt. Vaginal förlossning efter kejsarsnitt är tyvärr mindre vanligt än vad det var för ungefär 20 år sedan. På 90-talet fanns det en verklig satsning för att försöka förbättra andelen vaginala förlossningar efter kejsarsnitt, men för närvarande väljer många kvinnor helt enkelt ett upprepat kejsarsnitt. Det kan finnas andra, mycket mindre vanliga skäl, vissa hjärt- eller hjärtsjukdomar hos modern, där det verkligen inte är säkert för mamman att pressa och där ett kejsarsnitt faktiskt kan vara bättre för hennes hälsa.”

Förfarandet. Vid ett planerat kejsarsnitt ber de flesta institutioner en kvinna att anlända två timmar före operationen. Och av säkerhetsskäl bör hon inte äta eller dricka under åtta timmar före operationen. ”Det är viktigt eftersom hon kommer att ligga på rygg under operationen, och hon kommer att få narkos, och narkosläkaren vill att hennes mage ska vara helt tom så att hon inte aspirerar in mat i lungorna om hon blir sjuk”, säger Gossett. ”Vissa sjukhus tillåter faktiskt klara vätskor upp till två timmar i förväg, men det skulle vara viktigt att kontrollera med det specifika sjukhuset och läkaren eftersom det inte är allmänt sant.”

En förlossningssjuksköterska kommer sedan att placera ett dropp i en av hennes armar för att administrera mediciner och vätska intravenöst. Kvinnan kommer också att träffa narkosläkaren och hennes förlossningsläkare eller hennes förlossningsläkares partner, oavsett vem som utför kejsarsnittet. Och om hon befinner sig på ett universitetssjukhus kommer hon att träffa en ST-läkare i obstetrik och gynekologi som kan hjälpa hennes kirurg med kejsarsnittet. ”För att göra henne redo för operationen får de flesta kvinnor sitt pubishår klippt så att det inte finns hår i kejsarsnittsområdet som kan störa sömmarna”, säger Gossett. ”Många institutioner gör några sterila torkningar även i det preoperativa området innan hon kommer till operationssalen för att minska infektionsrisken, och hon måste skriva under samtyckesblanketter – hon måste skriva under tillstånd både för bedövning och för själva operationen.”

När hon är klar i det preoperativa området går hon till operationssalen. På många ställen går hon själv till operationssalen tillsammans med sin sjuksköterska och läkare. Hon kommer att sitta på operationsbordet och få ryggmärgsbedövning administrerad. ”Spinalbedövning är ungefär som en epiduralbedövning, men det är lite annorlunda”, säger Gossett. ”En ryggmärgsbedövning är när anestesiologen hittar utrymmet mellan två av ryggkotorna och för in en mycket liten nål i vätskan runt ryggraden och injicerar en kombination av smärtstillande och bedövande medicin – vanligtvis en medicin som härstammar från morfin och en annan medicin som är något liknande lidokain.” Nålen avlägsnas sedan och kvinnan får ligga ner. ”Spinalbedövningen verkar mycket snabbt”, förklarar Gossett. ”Vanligtvis börjar hon inom en till två minuter känna att benen är varma och tunga och domnade, och domningarna flyttar sig gradvis från fötterna hela vägen upp till magen. I de flesta fall varar domningen ungefär 2 1/2 timme, vilket vanligtvis är gott om tid för att göra ett kejsarsnitt.”

I vissa fall kan anestesiologen välja att göra ett kombinerat spinal-epiduralförfarande, vilket innebär en spinalinjektion för omedelbar domning utöver en epiduralkateter. Den kombinerade spinal-epiduralbehandlingen gör det möjligt för anestesiologen att ge ett kontinuerligt flöde av läkemedel om operationen förväntas bli mycket långvarig. Under ovanliga omständigheter kan det hända att en kvinna inte kan få ryggmärgsbedövning eller epiduralbedövning. Istället skulle hon få allmän anestesi och faktiskt somna med en andningsslang, precis som vid de flesta större operationer.

”När spinal- eller epiduralbedövningen är utförd ombeds kvinnan att lägga sig på operationsbordet … sedan brukar vi vanligtvis sätta kompressionsstrumpor på hennes ben”, förklarar Gossett. ”Dessa blåser upp och håller blodet i rörelse i hennes vader och i benen och bidrar till att minska risken för blodproppar efter operationen. Vi sätter också en kateter i hennes urinblåsa för att tömma blåsan och hålla den ur vägen under operationen.” På grund av ryggmärgsbedövningen vet kvinnan inte heller att hon behöver kissa direkt, så katetern avlägsnas vanligtvis inom 24 timmar. Hennes mage kommer sedan att rengöras med en speciell steriliseringslösning och ett stort kirurgiskt draperi – i princip en pappers- eller plastduk som håller hennes mage ren och skyddad från omgivningen – kommer att sättas upp. ”Om kvinnan har en stödperson som ska vara med i operationssalen tillsammans med henne, får stödpersonen vanligtvis följa med”, säger Gossett. ”Stödpersonen brukar sitta precis bredvid huvudet så att han eller hon kan prata med henne under operationen.”

Och sedan själva operationen. ”Vad ett kejsarsnitt är i mitt huvud är mycket enkelt”, säger Gossett. ”Det sätt på vilket jag brukar beskriva ett kejsarsnitt är tre saker: du måste öppna någons mage, du måste ta ut barnet och sedan måste du sätta tillbaka saker och ting på samma sätt som du hittade dem. Om man tänker på vad det innebär, så innebär det vanligtvis, särskilt vid ett första kejsarsnitt, att barnet föds mycket tidigt under ingreppet. Det tar vanligtvis mindre än fem minuter eller kanske fem minuter att öppna buken, öppna livmodern och förlösa barnet. Sedan tar det vanligen mellan 25 och 45 minuter att ta bort moderkakan och reparera alla kroppens lager och sätta tillbaka allting på rätt sätt. Det jag brukar säga till kvinnor före ett kejsarsnitt är att all uppståndelse är tidig: barnet kommer att vara ute ganska tidigt, och då kan vi ge barnet till antingen hennes stödperson eller, i vissa fall, kan vi till och med göra hud-mot-hud-behandling i operationssalen, så att hon har nöjet att ha barnet med sig medan vi avslutar det mindre intressanta arbetet med att sätta ihop saker och ting på det sätt som de borde vara.”

När operationen är klar går hon till uppvakningsrummet och stannar vanligtvis där i ett par timmar. ”Då kan sjuksköterskan se till att hennes vitala tecken är normala och att hon inte blöder för mycket”, förklarar Gossett. ”Sedan går hon och hennes barn till förlossningsrummet, där de vanligtvis stannar tre nätter efter operationen. En av skillnaderna mellan en vaginal förlossning och en kejsarsnittsförlossning är att det vanligtvis är en tredje (extra) natt som vi observerar mamma och barn för att se till att de mår bra innan de åker hem.”

Läkemedel som ges före och efter ett kejsarsnitt. Medicinerna kan variera lite beroende på sjukhuset. Med det sagt är en mycket viktig medicin som ges före ett kejsarsnitt ett antibiotikum via droppet. ”Detta minskar dramatiskt infektionsrisken för mamman efter kejsarsnittet”, säger Gossett. Andra mediciner som ges i förväg är ett surt, salt antacidum som kallas Bicitra och ett läkemedel för att förhindra illamående om kvinnan är särskilt benägen för illamående. På UCSF ger förlossningsläkaren också smärtstillande medicin före operationen. ”UCSF har ett protokoll, eller ett sätt att ta hand om människor som opereras, som kallas Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), och detta inkluderar att ge smärtstillande medicin innan operationen ens börjar”, säger Gossett. ”Vi ger 1000 milligram Tylenol och vi ger en dos av en nervmedicin som heter Gabapentin, och båda dessa hjälper faktiskt till att minska mängden narkotika som kvinnor behöver efter operationen. Som en del av denna förbättrade återhämtning efter kirurgi ger vi också ibuprofen och Tylenol dygnet runt så att kvinnan får något var tredje till fjärde timme, och sedan får hon ett narkotikum, vanligtvis oxikodon, för genombrottssmärta om hon behöver det utöver ibuprofen och Tylenol. Vad vi har upptäckt med denna ERAS-plan är att kvinnor behöver mycket mindre narkotika än innan vi införde den, då vi inte gav något före operationen och då vi inte var lika proaktiva när det gällde att se till att ibuprofen och Tylenol gavs regelbundet. Många, många institutioner har inte denna ERAS-väg, så vanligtvis får dessa kvinnor bedövning – ryggmärgsbedövning eller epiduralbedövning – och sedan använder vi vanligtvis en kombinationsmedicin mot smärta efteråt, t.ex. Vicodin eller Norco, som är kombinationer av Tylenol och en narkotisk medicin, och sedan ibuprofen ovanpå det.”

Gossett förklarar att de flesta kvinnor vanligtvis kommer att behöva någon form av smärtstillande medicin i ungefär en vecka efter operationen, men det är ovanligt att man behöver narkotiska läkemedel i mer än fem till sju dagar – och det är viktigt. ”Vi vill hantera kvinnors smärta, men vi vill också vara mycket försiktiga med hur mycket narkotika vi ger, särskilt till någon som ammar, eftersom vi vet att en del av narkotikan kommer att gå över i bröstmjölken och nå barnet”, säger Gossett.

Rekonvalescens. ”Helst skulle vi få upp henne i rörelse redan samma dag som operationen …”, säger Gossett. ”Vi skulle få henne att äta normal mat. Vi vill försöka hjälpa människor att återgå till normal aktivitet så snabbt som möjligt – det har visat sig gång på gång att det hjälper till att påskynda återhämtningen. … Vi vet att när man inte rör sig är risken för blodproppar i benen mycket högre, risken för t.ex. lunginflammation är mycket högre, så det är viktigt att återgå till normal aktivitet så snabbt som möjligt. Så till och med på sjukhuset får vi folk att komma upp och röra på sig och gå i korridorerna. Blaskkatetern tas ut samma dag som operationen eller nästa dag.”

Kvinnor stannar vanligtvis tre nätter efter operationen. ”Det sätt som försäkringsbolagen räknar på är tre mellannätter efter förlossningen”, förklarar Gossett. Så om du föder ditt barn klockan nio på morgonen skulle du åka hem tre morgnar senare. Om du föder ditt barn klockan 23.50 på kvällen skulle du fortfarande åka hem tre morgnar senare om det inte finns en komplikation eller ett problem som gör att mamman eller barnet inte är redo att åka hem.”

Kvinnor kommer att åka hem från sjukhuset med en mängd olika mediciner, till exempel narkosmedel, högdos ibuprofen och en avföringsmjukgörare eftersom narkosmedel är förstoppande. ”Det är viktigt att så länge som någon tar ett narkotikum så tar hon också regelbundet en avföringsmjukgörare”, säger Gossett. Som förklarats ovan brukar kvinnor i slutet av den första veckan inte behöva narkotika. ”Det finns ganska övertygande uppgifter om att om någon efter en operation tar narkotika i mer än 14 dagar ökar risken för långtidsberoende dramatiskt, även om de tar det av helt legitima och lämpliga skäl och tar det enligt ordinationen”, säger Gossett. ”Om man tar det längre ökar risken för beroende och missbruk.”

När kvinnorna är hemma bör de inte lyfta något som är tyngre än sitt barn för att inte anstränga snittet eller dra i stygnen. Så en av de stora utmaningarna är att bära barnet i bilbarnstolen. ”Vi brukar säga åt folk att inte bära barnet och bilsätet”, säger Gossett. ”Så de kommer att behöva hjälp med att ta sig hem. Och de bör inte göra saker som att bära tvätt upp och ner för trapporna under sex veckor.” Kvinnor kan gå upp och ner för trappor och ta promenader, förklarar Gossett, men ingen kraftig aerobisk träning eller sex förrän vid sexveckorskontrollen: ”Kvinnor kan gå upp och ner för trappor. De kan gå och ta promenader, men ingen kraftig aerobisk träning förrän de har haft sin sexveckorskontroll. Och inget sex förrän vid sexveckorskontrollen eftersom snittet på livmodern är mycket lågt – det ligger precis intill livmoderhalsen – så samlag kan faktiskt störa det inre snittet.”

Sex veckor efter operationen träffar kvinnorna sin förlossningsläkare för en fullständig undersökning efter förlossningen och kontroll av snittet. Vissa kvinnor kan träffa sin förlossningsläkare före den sexveckorskontrollen om de löper särskilt stor risk för infektion eller för postpartumdepression. ”Om allt ser friskt ut vid sexveckorsbesöket får hon vanligtvis återgå till alla normala aktiviteter”, säger Gossett.

Förberedelser inför ett kejsarsnitt. ”När det gäller förberedelser vill du se till att du har identifierat en stödperson som kommer att kunna vara med dig. Du vill ta med bekväma kläder att komma hem i eftersom du kommer att vara öm, och även om du har fött ditt barn kommer din mage fortfarande att vara stor – du kommer fortfarande att se ut som om du är gravid i sex eller sju månader när du lämnar sjukhuset – så ta inte med dig dina skinny jeans, ta med dig dina graviditetskläder. Och ta med allt annat som du tror kommer att trösta dig, antingen under ingreppet eller medan du är på sjukhuset. Många kvinnor vill ta med sig sina egna toalettartiklar. Vissa vill ha musik i operationssalen och vanligtvis tillåter förlossningsläkaren det. Om det finns särskilda minnessaker, som din babybok för fotspår, bör du ta med dig allt detta till sjukhuset.

Och kom sedan bara ihåg att det är en stor operation, så se till att du – så mycket du kan med de resurser som finns tillgängliga för dig – ordnar lite hjälp hemma. Eller så hjälper du dig själv. Gör måltider i förväg och lägg dem i frysen. Om du kan få någon att komma och städa ditt hus i ett par veckor eller hjälpa till med tvätten i ett par veckor kan det vara en enorm lättnad att inte behöva oroa sig för den dagliga driften av ditt hus medan du återhämtar dig från operationen. Även om det är en operation är det också ditt barns födelse.”

För ytterligare information om kejsarsnittsförlossningar kan du besöka American Congress of Obstetricians and Gynecologists eller American Pregnancy Association.

För mer förberedelser inför förlossningen kan du kolla in vår checklista för sjukhusväskor, vad du kan diskutera innan barnet kommer, vår lista över hur du kan hjälpa en nybliven mamma, etikett för att besöka nyfödda barn och vilka låtar de här mammorna använde till sitt förlossningssoundtrack.