Morphopedics

av Brandi Silver

Beskrivning
Frakturer på L4 och L5 kotorna är ovanliga. L4- och L5-frakturer är vanligen resultatet av ett trauma med stor påverkan från fall eller motorfordonsolyckor.1 Behandlingen av L4- och L5-frakturer tenderar att vara händelsespecifik och skiljer sig från behandlingar av thorakolumbala och övre lumbala frakturer.2

Anatomi
Lumbalkotorna är de största och starkaste i ryggraden. L4- och L5-kotpelarna tillsammans med deras diskar står för 50 % av den lumbala lordosen. L4 och L5 ländkotorna stabiliseras av bäckenet, muskler och ligamentfästen. Av denna anledning krävs ofta en stor kraftförskjutning för att dessa ryggradssegment ska fraktureras.2

Indikationer
Indikationer för L4 och L5 och ländryggsfrakturer i allmänhet,består av att man har det primära klagomålet måttlig till svår ländryggssmärta, som förvärras vid rörelse. Om kompression av ryggraden föreligger kan patienten få cauda equina-symtom med klagomål på domningar, stickningar, svaghet eller problem med tarm och urinblåsa. Vid hög traumastörning kan patienterna också få andra associerade symtom på grund av huvudtrauma eller förlorat medvetande.1

Förekomst/prevalens
Den här typen av frakturer på ländryggen är inte vanliga och orsakas av trauma, t.ex. motorfordonsolyckor och fallolyckor. Män och äldre befolkningar löper större risk att drabbas av frakturer i ländryggen.1 Personer med patologier som osteoporos och tumörer som resulterar i försvagad benstruktur är mer mottagliga för frakturer i kotpelaren. 1 Frakturer i L4- och L5-lumbalkotorna som leder till neurologisk eller större biomekanisk instabilitet är extremt låga och är minst benägna att inträffa. 2 Osteoporos står för majoriteten av lumbala kompressionsfrakturer.3 Osteoporotiska kilkompressionsfrakturer står för frakturer hos 75 % av kvinnor över 65 år med skolios.3

Klinisk presentation
Med förekomst av L4- och L5-frakturer kommer patientens primära klagomål att vara smärta i ländryggen som förvärras vid rörelse. Om frakturen har komprimerat den spinala nervroten kan patienten få utstrålande symtom, såsom domningar och stickningar, till de nedre extremiteterna. Patienter med kompressionsfrakturer i ländryggen uppvisar vanligen en kyphotisk hållning som sannolikt inte kommer att korrigeras, kontrakturer i höftböjare och måttlig smärta vid frakturnivån.3

Potentiella etiologier
Följande är typer av frakturer som kan uppstå i L4- och L5-kotorna:

Kompressionsfraktur – en nedbrytning i den främre delen av kotkroppen med förlust av höjd, medan den bakre delen av kotkroppen förblir intakt. Detta kallas också för en stabil fraktur som i de flesta fall inte uppvisar neurologiska brister. 1

Burstfrakturer – dessa frakturer är resultatet av en axiell belastning med hög energi på ryggraden och klassificeras enligt mängden kotkroppsförskjutning, kotkroppshöjd och neurologiskt engagemang som avgör om frakturen är instabil.3

Frakturförskjutningar-Traumatisk spondylolisthesis-börjar som en fraktur i pars interarticularis som kallas spondylolysis. Denna fraktur utvidgas sedan och hela kotan förskjuts framåt. Detta sker vanligtvis vid L5 som förflyttar sig framåt på korsbenet, vilket resulterar i en trappstegsdeformitet.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnostiska tester

• Radiografi (röntgen) -Detta är den standardbilddiagnostik som krävs för att utvärdera ryggradsfrakturer i anteroposteriora och laterala vyer av ländryggen. Den laterala vyn visar minskad höjd i kotkroppen och den anteroposteriora vyn är användbar för att indikera instabila frakturer genom att visa ökat interpedikulärt utrymme.3
• Computed Tomography (CT)-skanning – Dessa skanningar visar deformationer i ryggradskanalen såsom förträngning. Detta är ett användbart verktyg för att utesluta sprängfrakturer hos patienter med kompressionsfrakturer. Denna avbildning är mycket användbar för att visa de bakre elementen laminae i neuralbågen.3
• MRI-Denna typ av avbildning krävs när en fraktur med nervrotskompression misstänks och patienten klagar över radikulär smärta. Denna avbildning har störst känslighet när det gäller att upptäcka blödningar, tumörer och infektioner. De har också förmågan att visa de bästa nueralbilderna av ryggraden.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA)-skanning – För närvarande är denna typ av avbildning den vanligaste som används för att observera en individs mängd bentäthet Denna avbildning är mest användbar för att fastställa om postmenopausala kvinnor över 50 år och män över 50 år som är osteoporotiska och har en ökad risk för låg bentäthet. Låg bentäthet ökar risken för ryggradsfrakturer.3

Utvärdering/speciella ortopediska tester
Utvärdering och speciella ortopediska tester för L4- och L5-frakturer bör bestå av en fullständig ländryggsundersökning med övertryck, neurologisk undersökning av de nedre extremiteterna och ett spänningstest i form av rak benhöjning för att skilja sig från en diskskada. Sjukgymnasten bör observera ländryggen för att se om det finns prespiration, värme och rodnad, samt palpera ländkotorna för att få tillgång till deformitet. Om patienten har en fraktur kommer han eller hon att klaga på måttlig till svår smärta över frakturstället vid rörelse och palpation. Patienten kan också ha en kyphotisk hållning och utstrålande domningar och stickningar i de nedre extremiteterna. Viktig anmärkning – MOBILISERING OCH MANIPULATIONER ÄR KONTRAINDICERADE FÖR FRAKTURER. Fysioterapeuter bör remittera patienten tillbaka till sin ortopediska läkare för ytterligare testning och bildtagning.5

Konservativ behandling
Bäddvila och stöd för den nedre delen av ländryggen under 6-12 veckor i en TLSO-ortos (thorakal-lumbar-sakral ortos) är en form av konservativ behandling av ländryggafrakturer.1 Patienter med spondylolys bör ta en paus från sina normala aktiviteter och bära ryggstöd, med en gradvis återgång till sin normala aktivitetsnivå.4 Sträckning och stretching av ländryggen och buken bidrar till att minska smärtan och stärka ländryggen samt buken.4Fokus för konservativ behandling är att ta itu med smärtlindring, stöd och rehabilitering.3

Kirurgi & Behandling efter operation
För personer med neurologisk funktionsnedsättning är öppen posteriortreducering fördelaktig för att avlasta trycket på nerverna.2 I de fall dislokation inträffar bör bursanordningar och strukturella bentransplantat användas från ett främre eller bakre tillvägagångssätt.2 För sprängningsfrakturer med förlust av kotkroppshöjd och neurologiska brister bör postural reduktion, öppen posteriör dekompression och pedikelskruvsystem användas för stabilisering.2
Fysioterapeutisk behandling efter operationen fokuserar på rörlighet och stärkande av ländryggen. Fysioterapin börjar vanligtvis med att patienten bär en TLSO-ortos (thorakal-lumbar-sakral ortos). Hur lång tid varje patient tillbringar i sin bälte beror på vilken typ av fraktur det rör sig om. Tidig mobilisering och extensionsövningar bidrar till positiva resultat för ländryggsfrakturer. Det är också viktigt att patienterna övervakas med röntgen för att följa utvecklingen av läkningen vid frakturstället.3

Modaliteter
Modaliteter är en form av icke-operativ behandling som utförs av sjukgymnaster utöver användningen av terapeutisk träning. Några former av modaliteter som kan användas för att behandla ryggradsfrakturer i L4 och L5 är ytlig värme och kryoterapi.6 Ytlig eller fuktig värme hjälper till att slappna av musklerna, öka blodflödet till området, öka vävnadsutvidgningen och ge smärtlindring.7 Den fuktiga värmen gör det möjligt för patienten att utföra stretching- och terapeutiska övningar som stärker ryggmuskulaturen samt bukmusklerna.6 Stärkandet av kärnmuskulaturen skapar mer stöd vid frakturstället, vilket gör det mer stabilt. Kryoterapi kan också användas i form av en ispåse för att minska blodflödet till skadeområdet, minimera svullnaden och minska smärtan. 7 Denna typ av modalitet kräver noggrann övervakning av patienten eftersom perifera nervskador och förfrysning kan uppstå över de lokaliserade områdena på grund av vävnadernas temperatursänkning.6 När man använder fuktig värme eller en ispåse som ett komplement till sjukgymnastik är det viktigt att se till att patienten kan framkalla lämplig respons på varma och kalla förnimmelser. Ultraljud är en annan metod som är lovande när det gäller att hjälpa till med läkning av frakturer, men mer forskning måste göras för att motivera dess effektivitet vid ryggradsfrakturer. Även om den övergripande forskning som finns tillgänglig om ultraljud stöder dess användning i en mycket låg dos för att underlätta bentillväxt och läkning av ärrvävnad, finns det fortfarande en hel del kontroverser kring dess användning som behandlingsform.7 På grund av detta är det möjligt att ultraljud inte är fullt tillämpbart för användning vid ryggradsfrakturer. Om en laminektomi utförs för att lindra att frakturstället komprimerar en spinalnerv är ultraljud KONTRAINDICERAT som behandlingskälla.6 Som alltid används modaliteterna som en kompletterande behandling till sjukgymnastik och inte som en ensam behandling som bör användas med försiktighet och omsorg.