Menopause Management

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) drabbar upp till 20 % av den vuxna befolkningen varje vecka.1 GERD är ett tillstånd som kännetecknas av sura återflöden och halsbränna eller matsmältningsbesvär.2 Det är ett tillstånd som indikerar förekomsten av pågående skador på esofagus från maginnehållet och kan leda till esofagit, Barretts esofagus och esofaguscancer.

Syraåterflöde och dyspepsi är de dominerande symtomen vid GERD (och används vanligen för empirisk diagnostik och behandling), men symtomen kan även innefatta laryngit, odynofagi, kronisk hosta, globus-känsla, astma och bröstsmärta.3-5 Även om den mesta GERD-forskningen hittills har utförts på män, tyder forskning om GERD-symtom hos kvinnor på att de kan uppleva GERD-symtom på ett annat sätt än män, närmare bestämt kan kvinnor uppleva atypiska GERD-symtom, såsom hosta, väsande andning, heshet, uppstötning och i vissa fall kvävning. Det har föreslagits att könsskillnader i den kliniska presentationen kan vara hormonella.2,6-8

GERD och hormoner
Även om effekterna av reproduktionshormoner på det gastrointestinala systemet (GI-systemet) hittills inte är välkända, anser många vårdpersonal att gastrointestinala och andra störningar (t.ex. migrän, astma, epilepsi) kan tillskrivas fluktuationer i hormoner. 9 Djurstudier har visat att östrogen och progesteron tycks modulera den kontraktila funktionen i mag-tarmkanalen.10,11 Heitkemper fann att när östrogen och progesteron minskar förändras innehållet av surt mucin i mag-tarmkanalen.11Mucin fungerar som en skyddande barriär mot fysiska och enzymatiska angrepp på slemhinnan; gastrointestinala symtom kan därför orsakas av variationer i mucininnehållet i slemhinnan, vilket kan vara direkt relaterat till variationer i östrogen- och progesteronnivåerna.11

Forskning som utforskar förhållandet mellan fluktuerande ovariehormoner och nedre gastrointestinala symtom har visat att sådana symtom ökar under menses, när nivåerna av både östrogen och progesteron sjunker. 10,12 I en metaanalys av nio studier som undersökte GI-symtom och deras förhållande till menstruationscykeln fann forskarna att en tredjedel av asymtomatiska kvinnor upplevde GI-symtom under menstruationerna, när de reproduktiva hormonnivåerna är som lägst.13 Vissa författare hävdar dock att LESP (lower esophageal sphincter pressure) och fördröjd magsäckstömning påverkas av ökande östrogen och progesteron, vilket framgår av ökningen av GERD-symtom under graviditet (som drabbar 70 % av de gravida kvinnorna) och av en ökning av LESP hos kvinnor som tar kombinerade orala preventivmedel.6-8,14 Jacobson et al. upprepade dessa resultat i en prospektiv kohortstudie av 51 637 postmenopausala kvinnor och fann att kvinnor som använde hormonersättningsterapi, selektiva östrogenreceptormodulatorer eller receptfria hormonpreparat hade större sannolikhet att ha GERD-symtom.15

Hittills har en stor del av den forskning som undersöker GERD-symtom under menstruationscykeln fokuserat på lägre gastrointestinala symtom (irritabelt tarmsyndrom, funktionell tarmsjukdom) och på menstruerande kvinnor.En del av forskningen verkar dock stödja den ökande sannolikheten för GERD-symtom när kvinnor åldras och kommer i klimakteriet, vilket tyder på ett samband mellan minskande hormoner och GERD.16 Men eftersom dessa symtom inte har beskrivits eller analyserats tillräckligt i den postmenopausala populationen kan inga slutsatser dras om ett direkt samband mellan symtom och hormonnivåer. I en nyare studie med 497 peri- och postmenopausala kvinnor hade postmenopausala kvinnor 2,9 gånger större sannolikhet att utveckla GERD-symtom än sina premenopausala motsvarigheter.16 Andra riskfaktorer identifierades dock i studien och har också identifierats på andra ställen i litteraturen (tabell 1).9,17,18

GERD och BMI
Av dessa riskfaktorer tycks ett ökande BMI (body mass index), särskilt övervikt eller fetma, ha det mest signifikanta sambandet med utveckling och försämring av GERD-symtom,3,18,19 och sambandet är starkare för kvinnor än för män. Även om orsaken till detta är okänd har en hormonell orsak föreslagits.17,18 Nilsson och medarbetare fann en 15-faldig ökning av GERD-symtom hos kvinnor med ett BMI >30.17 Intressant nog tycktes utvecklingen av GERD-symtom inte vara relaterad till fettfördelningen i kroppen.19 Central adipositet (omfördelning av fettvävnad runt kroppens kärna) är en välkänd och normal del av åldrandet och ökar risken för många sjukdomsprocesser.20,21 Man skulle kunna tro att GERD skulle vara en sådan sjukdomsprocess, men så verkar inte vara fallet. Istället uppträder GERD-symtom oavsett hur fettet är fördelat i kroppen.

Vissa författare anser att utvecklingen av GERD-symtom hos överviktiga kvinnor kan vara relaterad till det ökade mekaniska trycket i esofagusområdet18,19 medan andra anser att detta är ett könsspecifikt samband hos överviktiga kvinnor som är kopplat till minskade nivåer av könshormonbindande globulin och/eller en ökad fettsyntes av östrogen som resulterar i ökat aktivt cirkulerande östrogen. Höga nivåer av cirkulerande östrogen hos postmenopausala kvinnor har förknippats med ökad produktion av kväveoxid, som är en viktig avslappningsfaktor för den glatta muskulaturen i LES, vilket är det primära patologiska kännetecknet för GERD.6,17,21,22 Detta tyder återigen på en hormonell koppling.

GERD: Konsekvenserna År 2002 rapporterade Sandler et al att GERD var den mest kostsamma gastrointestinala sjukdomen i USA (63 % kunde tillskrivas farmakologisk terapi).23 Under de kommande decennierna kommer sjukvården att få träffa fler postmenopausala kvinnor än någonsin tidigare.Med tanke på att fetman hos kvinnor har fördubblats under de senaste 20 åren och att klimakteriet har identifierats som en högriskperiod för viktuppgång,1,24 kan man förutspå att antalet kvinnor som klagar på GERD-symtom i klinisk praxis också kommer att öka – detta utöver de kvinnor med normalt BMI som kan uppleva GERD-symtom. Även om de gastrointestinala symtom som dessa kvinnor lider av kanske inte är livshotande påverkar de livskvaliteten genom att begränsa funktionella aktiviteter och livsnjutning. GERD är ofta under- eller feldiagnostiserad i denna population, kanske på grund av de atypiska kliniska presentationerna.16 Kvinnor uppvisar inte bara både typiska och atypiska symtom, utan dessa symtom förvärras ibland nattetid och stör sömnmönstren.16

Screening och diagnos
GERD är ett multifaktoriellt tillstånd som kräver ett holistiskt tillvägagångssätt för att identifiera riskfaktorer, fastställa etiologin (eller etiologierna) och fastställa lämplig behandling för varje patient. Postmenopausala kvinnor bör regelbundet screenas för GERD-symtom. En grundlig anamnes bör ge information om följande:
– Fullständig symtomologi för gastrointestinala besvär och vad patienterna gör för att kontrollera dessa symtom,
– Familjehistoria med gastrointestinala problem,
– Kostvanor,
– Alkoholintag,
– Rökning,
– Viktförändringar, och
– Läkemedelshistoria, inklusive användning av NSAID.

Praktiker, särskilt de som vårdar postmenopausala kvinnor, måste känna igen de atypiska symtomen på GERD samt ”larmfunktioner” som kan signalera ett livshotande tillstånd och kräva omedelbar endoskopi (tabell 2).5,25 Medan diagnosen vanligtvis kan ställas empiriskt baserat på den kliniska presentationen, indikerar förekomsten av sådana larmfunktioner behovet av att ställa en definitiv diagnos utan dröjsmål (tabell 2).

Många utövare betraktar endoskopi och 24-timmars pH-testning i magsäcken som den diagnostiska guldstandarden,5,25,26 men dessa kan misslyckas med att diagnostisera GERD hos kvinnor som uppvisar extra-esofageala eller atypiska refluxsymptom såsom hosta eller laryngit.Helicobacter pylori-testningens roll är kontroversiell men kan vara användbar. Om en patient är positiv för H pylori kan behandling med kombinationsmedlet Prevpac (1 tablett 2 gånger/dag x 14 dagar) med lansoprazol, amoxicillin och klarytromycin effektivt behandla H pylori-infektionen, men kanske inte lindrar symtomen på gastroenteral sjukdom. Förbättring kan ses i fall där patienten har ett hypersekretoriskt magmönster.25-27

Farmakologisk behandling
En kortsiktig behandling med syraundertryckande läkemedel, protonpumpshämmare (PPI) eller histamin2-receptorantagonister (H2-blockerare) är vårdstandarden för farmakologisk behandling av symtomgivandeGERD.5,26-28 Evidensbaserad litteratur tyder på att PPI är effektivare när det gäller att lindra symtomen än H2-blockerare vid korttidsbehandling. H2-blockerare kan dock vara att föredra framför PPI i de fall då patienten upplever biverkningar av en PPI, t.ex. huvudvärk, förändrade elimineringsmönster och bukbesvär. Dessa biverkningar kan också lindras genom att helt enkelt byta till ett annat medel i samma läkemedelsklass eller genom att sänka dosen om detta fortsätter att ge lindring.5 Rollen för snabbverkande receptfria antacida är också viktig för patienter som har för avsikt att ta läkemedel endast när de upplever symtom. Tabell 3 visar vanligt förskrivna farmakologiska medel för behandling av GERD, tillsammans med rekommenderade initiala behandlingsregimer.5,26-29

När patienterna inte svarar på PPI:er som tas en gång dagligen inom en kort tid (3-5 dagar efter det att behandlingen har inletts) bör frekvensen ökas till två gånger dagligen, vilket anses vara den övre gränsen för empirisk terapi.Behandlingen anses ha misslyckats om patienterna inte upplever symtomlindring med två gånger dagligen, och sådana patienter bör remitteras för endoskopi.27

Patienter som upplever symtomlindring efter initial behandling bör genomgå ett försök med stegvis nedtrappning av behandlingen där regimen justeras; medicinerna minskas gradvis, byts ut från receptbelagda och receptfria antisekretoriska läkemedel till snabbverkande antacida och avbryts sedan efter tolerans.5 Patienter upplever ofta ett ”genombrott” eller återfall av symtomen under denna nedtrappningsperiod. Återfall av symtom dikterar vanligtvis vilken underhållsbehandling som är nödvändig för fortsatt lindring;26 återfall som inträffar inom 3 månader efter det att nedtrappningsförsöket påbörjats hanteras bäst med en kontinuerlig standarddos av PPI:er, och patienter som förblir symtomfria under längre perioder hanteras bäst med intermittenta eller upprepade kurer av akut PPI-behandling efter behov.5,26,27 Empirisk behandling av patienter som upplever extra-esofageala GERD-symtom (två gånger daglig dosering med en PPI i 3-4 månader) har blivit en vanlig men icke validerad praxis.27

Modifiering av livsstilen
Modifiering av livsstilen syftar till att minska förekomsten av GERD-symtom (tabell 4). Den växande mängden bevis som tyder på att ökat BMI och fetma är en orsak till GERD-symtom motiverar en närmare granskning av patientens livsstil. att uppnå och bibehålla ett hälsosamt BMI är av största vikt, inte bara för att minska skadorna av GERD-symtom utan också för att minska risken för andra sjukdomar, t.ex. diabetes, högt blodtryck och hjärtsjukdomar. Jacobsen et al fann att kvinnor som minskade sitt BMI med ≥3,5 minskade sin frekvens av GERD-symtom med 40 %.19

Postmenopausala kvinnor kan behöva göra varaktiga kostförändringar och delta i ett regelbundet träningsprogram för att nå detta mål. Att låta patienten återkomma med en 3-dagars kost- och GERD-symptomhistorik är till hjälp för att utvärdera både hennes kost och hennes symtom. I allmänhet bör patienterna undvika ”refluxframkallande” livsmedel (fettrika, choklad, pepparmynta och grönmynta, citrusjuicer, koffein och koffeinfritt te och kaffe).5,26 De bör undvika stora eller sena måltider samt åtsittande kläder, eftersom dessa ökar det intraabdominella trycket och utsätter LES för påfrestningar.5,26 Att undvika att ligga ner i 2 – 3 timmar efter att ha ätit och att höja sänggaveln 6 – 8 tum tycks också minska de nattliga symtomen. Patienterna bör uppmuntras att tugga tuggummi eftersom detta ökar salivationen och neutraliserar återflödad syra.5,26 En remiss till en näringsläkare kan också visa sig användbar. Om patienten är morbidt överviktig kan det vara lämpligt att hänvisa till en bariatrisk specialist.

Ett rökavvänjningsprogram kan också behöva diskuteras med din patient. Förutom de kända effekterna av rökning på hälsan minskar rökning salivationen som, som nämnts ovan, kan neutralisera refluxsyra.26 Detta kan vara en utmaning för patienter som också behöver gå ner i vikt eftersom många patienter tror att de kommer att äta mer om de slutar röka.Att förskriva Chantix eller Zyban kan vara ett användbart komplement till ett program för rökavvänjning.

Det kan också vara nödvändigt att diskutera alkoholintaget, eftersom alkohol är ett välkänt irritationsämne i magsäcken. Användning av ett screeningverktyg, till exempel CAGE-frågeformuläret, kan hjälpa dig att utvärdera patientens alkoholkonsumtion och den roll som den kan spela i hennes livsstil.30 Slutligen, när du samlar in en läkemedelshistorik ska du tänka på att vissa läkemedel, till exempel kalciumkanalblockerare, teofyllin och barbiturater, kan sänka trycket på LES, vilket orsakar eller förvärrar symtomen.NSAID är också kända för att orsaka GERD-symtom. Patienterna kan behöva sluta eller byta till ett annat medel beroende på problemet.5

Sammanfattning och slutsatser
Prevalensen av GERD hos postmenopausala kvinnor är hög och bör undersökas regelbundet.Att förstå din patients livsstilsval samt riskfaktorer och möjliga etiologier i utvecklingen av GERD-symtom är viktigt för hennes långsiktiga hälsa och livskvalitet. I slutändan är patientens subjektiva rapport om symtomlindring vanligtvis förutsägande för framgång trots de behandlingsalternativ som behandlare och patient väljer. 24 Det verkar dock som om upprätthållande av ideal kroppsvikt, utan fluktuationer, mest exakt förutsäger utveckling och försämring av GERD-symtom samt symtom på andra sjukdomsprocesser. när ideal kroppsvikt upprätthålls kommer patienten att vara friskare i alla kroppsliga system.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, är Adult Nurse Practitioner och Associate Professor of Nursing, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino får bidrag/forskningsstöd från AstraZeneca Pharmaceuticals.
Submitted: November 25, 2008;
Accepted: 14 juli 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. Identifiering av patienter med gastroesofageal refluxsjukdom i en organisation för administrerad vård. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Könsskillnader i gastroesofageal refluxsjukdom. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. Tillvägagångssätt för den menopausala kvinnan. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Medicin inom primärvården. 5:e upplagan. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.

4. Campion F, Richter. Tillvägagångssätt för patienten med halsbränna och reflux. I: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Primary care medicine. 5th ed. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. National Guidelines Clearinghouse: Institutet för förbättring av kliniska symptom (ICSI). Initial behandling av dyspepsi och GERD. Bloomington, MN. Juli 2006.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Altered lower esophageal sphincter function during early pregnancy. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Lower esophageal sphincter pressure in women using sequential oral contraceptives. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Könsroll och irritabelt tarmsyndrom: litteraturöversikt och hypotes. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Östrogen, progesteron och mag-tarmkanalen. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Könsskillnader och hormonell modulering av visceral smärta. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Women and gastrointestinal symptoms: implications for nursing research and practice. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Könsrelaterade skillnader i IBS-symtom. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Varierar gastrointestinala symtom med menstruationscykeln? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. Mönster av gastrointestinala och somatiska symtom under menstruationscykeln. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. Postmenopausal hormone use and symptoms of gastroesophageal reflux. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. Prevalens och mönster av gastroesofageala refluxsymptom hos perimenopausala och menopausala kvinnor. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Body mass and reflux oesophagitis: an oestrogen-dependent association? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Övervikt och östrogen som riskfaktorer för gastroesofageala refluxsymtom. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Body-mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. Bibehållande av förändringar av kardiovaskulära riskfaktorer bland medelålders kvinnor i en livsstilsinterventionsstudie. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Kroppsvikt, kroppsfettfördelning och hormonell ersättningsterapi hos kvinnor i tidig postmenopaus. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. Effekter av långvarig östrogenersättningsterapi jämfört med kombinerad hormonersättningsterapi på kväveoxidberoende vasomotorisk funktion. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. Belastningen av utvalda matsmältningssjukdomar i USA. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Komplementära och alternativa terapier för behandling av klimakterierelaterade symtom. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. Naturliga alternativ till Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec och andra syrablockerare. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. Kliniska metoder för gastrointestinala obalanser. In: Jones D, ed. Textbook of functional medicine. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: Medicinsk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom hos vuxna. Tillgänglig på: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Tillgänglig den 10 augusti 2009.)
28. Peralta R, Guzofski S. Gastroesofageal refluxsjukdom. In: Domino F, ed. Den 5-minuters kliniska konsultationen 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, eds. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Att upptäcka alkoholism: CAGE-frågeformuläret. JAMA 1984;252:1905-07.