Latency Antibiotics in Previable PPROM, 18 0/7- 22 6/7 WGA

I denna detaljerade beskrivning kommer patient och försöksperson att användas omväxlande.

Patienter som kommer till antingen en akutvårdsmiljö (Woman’s Hospital Assessment Center) eller en öppenvårdsmiljö med oro för membranruptur kommer att utvärderas kliniskt av en förlossningsläkare (inklusive privata läkare, fakultetsläkare och läkare med hemvist). Undersökningsresultaten omfattar antingen/eller 1) visualisering av fostervatten som går ut ur cervikalkanalen och samlas i slidan genom steril spekulumundersökning, 2) ett basiskt pH-värde (dvs, positivt nitraztest) av vaginalvätska, 3) arborisering (järning) av torkad vaginalvätska som identifieras genom mikroskopisk undersökning av den undersökande läkaren, eller 4) ett fostervätskeindex (AFI) på mindre än 4 cm mellan 18 0/7 och 22 6/7 graviditetsveckor ska vara diagnostiska för previabel, för tidig för tidig bristning av membraner (PPROM). 18 gestationsveckor valdes godtyckligt som den nedre gränsen för de gestationsåldrar som inkluderades på grundval av en genomgång av tillgängliga retrospektiva studier om previabel PPROM. Om patienten uppfyller alla inklusions- och exklusionskriterier enligt ovan ska prover samlas in vid tidpunkten för diagnosen, bland annat kateteriserad urinanalys med reflexurinodling om det är indicerat, wet prep (dvs. vaginitpanel), rekto-vaginalsvabb med DNA från streptokocker av grupp B, fullständig blodstatus och PCR-test för gonorré, klamydia och trikomonas med hjälp av ett endocervikalt svabbprovsvabb. Ett ultraljud för att bestämma fostervätskeindex (AFI) bör också utföras vid denna tidpunkt (antingen av radiologi eller av mödra- och fostermedicin). Dessa kommer att samlas in i enlighet med nuvarande vårdstandard för prematurt membranruptur före förlossning. Patienten kommer sedan att läggas in på Woman’s Hospital Labor and Delivery Unit för en 24-timmars observationsperiod. Paracetamol och ibuprofen kommer att hållas inne under denna 24-timmars observationsperiod för att se till att inga tecken eller symtom på underliggande infektion eller för tidig förlossning maskeras. En upprepad komplett blodstatus kommer att utföras på morgonen på sjukhusets dag 2, och upprepad AFI på sjukhusets dag 2 kommer att utföras med fullständigt obstetriskt ultraljud av läkare inom Maternal Fetal Medicine.

Om försökspersonen under den 24 timmar långa observationsperioden inte har några tecken på chorioamnionit, för tidig förlossning eller placentaabruption med vaginal blödning, enligt vad som bestäms av MFM-personalen, och om patienten fortsätter att uppfylla både inklusions- och exklusionskriterierna kommer försökspersonen sedan att erbjudas att delta i studien. Samtyckesprocessen kommer att utföras av MFM:s läkare eller av Felicia LeMoine, MD, eller Kaitlyn Taylor, MD, som är medundersökare. Samtyckesprocessen kommer att utföras i patientens privata sjukhusrum (som anges vid inskrivningen). När försökspersonen har samtyckt till frivilligt deltagande och ett formellt samtycke har undertecknats kommer försökspersonen att tilldelas en individuell studieidentifierare som innehåller studieakronymen OAPPPROM, patientinitialer och ett unikt nummer (som genereras slumpmässigt med hjälp av funktionen sample () i statistikprogrammet R). Alla blodprover och prover som samlas in före intagningen, vid intagningen och framtida blodprover och prover kommer att vara tillgängliga för den behandlande läkaren och rapporteras i patientjournalen i enlighet med nuvarande standardpraxis. Proverna och proverna kommer också att refereras med hjälp av patientens unika identifierare för insamling av forskningsdata. De inskrivna personerna kommer sedan att randomiseras med hjälp av ett datorgenererat urval utan ersättning från patientens ID-nummer till antingen kontroll- (ingen antibiotika) eller behandlingsarm (antibiotika).

Efter 24 timmars observationsperiod och randomisering kommer de försökspersoner som skrivits in i studiens behandlingsarm (antibiotika) att få noggranna råd om riskerna och de biverkningar som är förknippade med användningen av azitromycin och amoxicillin och vilka av dessa biverkningar som bör föranleda en akututututvärdering vid Woman’s Hospital Assessment Center eller vid närmaste akutmottagning med obstetrisk vård. Försökspersonerna i behandlingsarmen kommer också att få den första dosen antibiotika medan de är på sjukhuset för att säkerställa att inga omedelbara biverkningar uppstår.

Båda armarna i studien kommer vid utskrivningen att få en ”patientinformationsbroschyr” tillsammans med en termometer att ta med sig hem. Alla försökspersoner kommer att instrueras om korrekta metoder för att mäta kroppstemperaturen med termometern. Alla försökspersoner kommer att få noggranna råd om symtom eller fynd som bör föranleda omedelbar uppföljning på Woman’s Hospital eller närmaste akutmottagning med obstetrisk vård. Sådana symtom är bl.a. vaginala blödningar, feber, frossa, purulenta vaginala flytningar, sammandragningar, smärta eller kramper i bäckenet, smärta eller kramper i buken eller andra problem. Försökspersonerna kommer att få råd om att undvika samlag och undvika öppen ansträngning, men strikt sängvila kommer inte att rekommenderas. Försökspersonerna kommer att instrueras att alltid ha ”patientinformationsbroschyren” med sig när de deltar i studien. Om patienten antingen rapporterar att han eller hon förlorat eller förlagt broschyren vid någon tidpunkt under studien eller om han eller hon kommer till ett planerat uppföljningsmöte på MFM-kliniken utan broschyren, kommer patienten att få ett nytt exemplar. Broschyren innehåller en daglig temperaturloggbok, en loggbok över biverkningar och kontaktuppgifter i nödsituationer för nyckelpersoner som är involverade i studien. Broschyren innehåller också en tabell där datum och resultat (dvs. EGA, moderns hjärtfrekvens, fostrets hjärtfrekvens, moderns blodtryck, moderns temperatur och AFI) från uppföljande MFM-besök ska registreras. Det första MFM-uppföljningsbesöket kommer att planeras före utskrivningen från sjukhuset för alla försökspersoner som deltar. Dokumentationen av tid och datum kommer att noteras på patientens utskrivningshandlingar. Uppföljning för båda delarna av studien kommer att planeras inom MFM:s öppenvårdsklinik varje vecka tills försökspersonerna antingen uppnår 23 0/7 veckors graviditet eller visar tecken på förändringar i det kliniska tillståndet. De veckovisa uppföljningsbesöken kommer att bestå av vitala tecken (moderns hjärtfrekvens, moderns blodtryck, temperatur och vikt), en fysisk undersökning av försökspersonen, ett obstetriskt ultraljud för att bedöma fostrets välbefinnande, beräkna fostervätskeindex och bestämma fostrets hjärtfrekvens samt veckovisa fullständiga blodräkningar (laboratorieprovtagningar). Patienterna kommer också att instrueras att ta med sig antibiotikapillerflaskorna vid det första uppföljningstillfället. Antalet kvarvarande tabletter kommer att räknas för att bedöma graden av antibiotikaföljsamhet. Resultaten av dessa bedömningar, tillsammans med en kopia av patientinformationsbroschyren, kommer att göras vid varje uppföljningsbesök och sparas i ett datainsamlingsblad. Varje patient kommer att tilldelas ett individuellt datainsamlingsblad som kommer att märkas med patientens journalnummer och unika ämnesidentifierare (bestämd enligt ovan).

Alla datainsamlingsblad kommer att förvaras i en säker forskningspärm. Denna pärm kommer att förvaras säkert i en låst skrivbordslåda på ett låst kontor (MFM:s kontor på 100 Woman’s Way, Baton Rouge, LA 70817) när den inte används. Endast Robert Clifton Moore, MD, Felicia LeMoine, MD, och Kaitlyn Taylor, MD, kommer att få tillgång till undersökningsdata under undersökningsperioden. När studien är avslutad kommer ett slutgiltigt Excel-kalkylblad att skapas som innehåller alla tidigare insamlade uppgifter, inklusive patientens unika identifierare men exklusive patientens medicinska journalnummer (avidentifierat). Det slutliga sammanställda kalkylbladet med avidentifierade uppgifter kommer att göras tillgängligt för Andrew Chapple, PhD, för slutlig dataanalys. När det färdiga kalkylbladet är färdigt kommer de papperskopior som finns i den avsedda forskningspärmen att kastas i en säker, låst papperskorg på Woman’s Hospital campus. Kalkylbladet kommer att krypteras och lagras på en lösenordsskyddad och krypterad bärbar dator som tillhör forskaren Felicia LeMoine, MD. Kalkylbladet kommer inte att lagras eller sparas på någon av de olika tillgängliga lagringstjänsterna på Internet (t.ex. DropBox, Google Drive osv.).

Om försökspersonerna i någon av de två grupperna vid någon tidpunkt under studien visar tecken på infektion (feber, stelhet, frossa, smärta), värkarbete, abruption (vaginal blödning) eller fosterproblem, kommer försökspersonerna att läggas in på Woman’s Hospital för att sätta igång värkarbete/förlossning i enlighet med de etablerade vårdstandarderna. Den förlösande läkaren kommer antingen att vara patientens primära förlossningsläkare eller MFM-specialist om försökspersonen fick förlossningsvård på en anläggning utanför Woman’s Hospital.

Om försökspersonen och fostret uppvisar tecken på fortsatt stabilitet utan biverkningar, tecken på chorioamnionit, infektion, värkarbete eller placentaavlossning från tidpunkten för bristningen fram till 23 0/7 graviditetsveckor kommer försökspersonen att återinföras till Woman’s Hospital’s Labor and Delivery Unit vid 23 0/7 för fortsatt behandling i slutenvård fram till förlossningen. Vid tidpunkten för återinläggning kommer både behandlings- och kontrollarmen att få fetalt neuroprotektivt magnesiumsulfat (6 gram laddningsdos, 6 g i 100 ml i fusion under 15-20 minuter, följt av en underhållsdos på 2 g/timme med en hastighet på 50 ml/timme av 20 g/500 ml i minst 12 timmar), Betametasonkurs för fosterlungornas mognad (12 mg intramuskulärt administrerat var 24:e timme i totalt två doser) och latensantibiotika (en engångsdos azitromycin 1 g oralt med en 48-timmarskur med ampicillin 2 g intravenöst var 6:e timme följt av amoxicillin 500 mg oralt var 9:e timme i 5 dagar) i enlighet med nuvarande vårdstandard. Behandlingens längd med magnesiumsulfat kommer att standardiseras till totalt 12 timmar vid återinläggning och en plan för återstart av medicineringen om förlossningen bedöms vara nära förestående och vid en gestationsålder på mindre än 34 veckor. Medan försökspersonerna får magnesiumsulfat kommer rutinutvärderingar för att bedöma tecken på magnesiumtoxicitet att utföras i enlighet med sjukhuspolicyn om magnesiumadministration under graviditet. I korthet innefattar detta övervakning av tecken och symtom på magnesiumöverdosering och behandling med kalciumglukonat vid behov av magnesiumtoxicitet.

Andra ordinationer som ska införas vid återintagningen innefattar en upprepad odling av urin, fullständig blodkroppsräkning, konsultation om maternell fostermedicin, ultraljud av foster, regelbunden kost, intravenöst med koksaltslampa, sängläge med toalettprivilegier och fosterfrihetsmätning två gånger per dag. Obstetriskt ultraljud kommer att upprepas av specialisterna i maternell-fetalmedicin inom 24 timmar efter återintagningen och minst en gång var sjunde dag tills förlossning indikeras.

En räddningskur med betametason (engångsdos på 12 mg intramuskulärt) kommer att administreras om försökspersonen inte förlöser inom 14 dagar efter det att den initiala 2-dos-kursen med betametason har avslutats och om förlossning misstänks inom de kommande sju dagarna.

Förlossning efter återinläggning kommer att ske efter den behandlande förlossningsläkarens gottfinnande när det gäller tecken på infektion hos moder eller foster, värkarbete, icke tillfredsställande fosterbedömning eller placentaavbrott utöver andra standardindikationer för förlossning (t.ex., preeklampsi) eller om patienten når 34 0/7 veckors gestationsålder. Förlossningsvägen kommer att bestämmas av rutinmässiga obstetriska indikationer.

Alla prövningsprodukter (studieläkemedel) kommer att förvaras under lämpliga förvaringsförhållanden i ett säkert område i enlighet med lokala bestämmelser. Prövaren är ansvarig för att se till att det endast delas ut till försökspersoner och endast från officiella studieplatser av auktoriserad personal, i enlighet med lokala bestämmelser. Prövaren är ansvarig för att se till att prövningsprodukten förvaras under lämpliga miljöförhållanden (temperatur, ljus och luftfuktighet), enligt vad som anges i produktmärkningen. Etiketter kommer att utarbetas i enlighet med god tillverkningspraxis (GMP) och lokala riktlinjer för etikettering.