Laserborttagning av mukoceler hos barn

En laserfokusering på behandlingsmetoder för mukoceler

Abstract

Definitionen, etiologin, de kliniska manifestationerna, prevalensen och differentialdiagnosen av två typer av mukocele behandlas. Både kirurgiska och icke-kirurgiska behandlingsmetoder beskrivs. En fallstudie illustrerar excision med CO2-laser av en mukocele hos en pediatrisk patient, med betoning på mycket effektiv förångning av mjukvävnad, hemostas och läkning med minimerad skada på omgivande vävnader, minskat ödem och risk för komplikationer.

Utbildningsmål

• Lär dig definitionen, etiologin, de kliniska manifestationerna, prevalensen och differentialdiagnosen av två typer av mukocele.
• Lär dig olika behandlingsmodaliteter för avlägsnande av mukocele, både kirurgiska och icke-kirurgiska.
• Lär dig skillnaderna i laservävnadsinteraktion när det gäller våglängdens inverkan på absorption, skärande effektivitet, koagulation och hemostasdjup.
• Lär dig om ärrfri läkning efter CO2-laserkirurgi genom andra avsikt med minimerad produktion av myofibroblaster, minimerad skada på omgivande vävnader, minskad postoperativ svullnad och ödem samt minskad risk för komplikationer.
• Lär dig genom en fallstudie detaljerna i den pre- och postoperativa vården vid CO2-laserbehandling av mucocele hos en pediatrisk patient.

Introduktion

Mucoceles, pseudocystor i munhålan, är den vanligaste mindre spottkörtelsjukdomen och efter irritationsfibromer den näst vanligaste godartade tumören i mjukvävnaden. De är smärtfria, om de inte är ulcererade på grund av trauma, och tenderar att komma tillbaka efter behandling, särskilt när icke-kirurgiska metoder som kryokirurgi, intralesional kortikosteroidinjektion eller mikromarsupialisering används.

Dessa lesioner benämns oftast med den allmänna termen mukocel, medan mukoceler på den sida av munbotten som ligger i anslutning till sublinguala körtlar är varianter som benämns som ranulae. De olika differentialdiagnoserna är Blandin- och Nuhn-mukocele, lipom, maligna eller benigna spottkörtelneoplasmer, oralt lymfangiom, oralt hemangiom, mjuk irritationsfibrom, venös varix eller venös sjö, orala lymfoepitelcystor, gingivacysta hos vuxna, mjukdelsabscess, cysticercos (parasitinfektion). Ytliga mukoceler kan också förväxlas med bullous lichen planus, cicatricial pemphigoid och mindre aftösa sår. Mucoceles drabbar båda könen och alla åldrar. Den högsta incidensen under 10-29 års ålder kan tillskrivas den asymtomatiska karaktären hos mukokelerna, vilket leder till att patienterna inte alltid söker behandling.

Mukokelerna kan utvecklas under en vecka eller upp till fem år, även om den vanligaste varaktigheten är tre veckor till tre månader. Mucoceles kan uppstå på grund av upprepat bita eller suga på läppen eller kinden, ryckningar eller karies. De kan också uppstå på grund av oavsiktligt trauma eller irritation från ortodontiska anordningar eller musikinstrument.

Mukoceles bildas när sublingualkanaler är blockerade, eller på grund av slem extravasering som orsakas av trauma i sublingualkanalen. Den traumatiska kanalinsatsen orsakar extravasering av saliv i intilliggande mjukvävnad. En blå lesion som utvecklas efter trauma är i många fall en mukocele, medan andra lesioner, såsom spottkörtelns neoplasmer, mjukdelsneoplasmer, vaskulära missbildningar och vesikulobullous-sjukdomar också bör övervägas.

Utvecklingen av saliv och slem från en eller flera mindre spottkörtlar samlas i den intilliggande submukosala vävnaden, blir kvarhållen eller avvägd och orsakar intermittent svullnad.

Avhängigt av typen av mukocele kan den vara fodrad av epitel eller täckt av granulationsvävnad. Lesionerna är upphöjda, har inga indurationer, verkar slappa vid beröring och har tunt epitel. De är röda till blåaktiga i färgen – blåare när de är lokaliserade ytligt på grund av det kapillärnätverk som syns genom dem, och rödare när de är i närvaro av trauma eller när de är lokaliserade djupt i vävnader. Mucoceles i de mindre spottkörtlarna kan variera i storlek, från några millimeter till några centimeter i diameter. De är sällan större än 1,5 cm, men lesioner som uppstår från djupare områden som munsbottnen kan vara större. De kan orsaka problem med tal, tuggning eller sväljning.

Typer av mucoceles

Mucoceles delas in i retentionsmucoceles och extravasationsmucoceles. Båda typerna kan spricka spontant några timmar efter bildandet och frigöra en trögflytande mucoid vätska. Även om lesionen kan minska i storlek efteråt brukar den återfalla när den lilla perforationen läker, eftersom sekret kan ansamlas igen. Läsionen kan bli mer nodulär och fastare som svar på palpation.

Retentionsmucoceles förekommer oftast på munbotten och gommen. Dessa mukoceler, där mucinet är inneslutet i en dilaterad utsöndringsgång eller cysta, består av ett cystiskt hålrum som har en epitelvägg som är fodrad med kubiska eller skivepitelceller. Retentionsmucoceles orsakas av att mindre spottkörteldukter blockeras av kalk eller av att det bildas ärrvävnad runt skadade dukter. Som en följd av detta blockeras saliven i kanalen och ansamlas, vilket leder till svullnad. Retentionsmukokeler är mindre vanliga än extravasationsmukokeler och förekommer oftare hos äldre populationer.

Extravasationsmukokeler förekommer oftast på den labiala slemhinnan, där trauma är vanligast (45-70 procent av gångerna), men är också vanliga på buccalslemhinnan, tungan, munsbottnen och retromolarregionen. Dessa mucoceles, som är täckta av granulationsvävnad snarare än epitelvävnad, håller kvar slem som spillts ut i bindväv från en spottkörtelkanal som brutits eller traumatiserats. De utgör mer än 80 procent av alla mukoceler och är vanliga hos patienter som är 30 år och yngre. Extravasationsmukoceler består av omgivande bindväv och inflammatoriska komponenter och har ingen epitelial cystvägg eller distinkt gräns. I de flesta fall utvecklas extravasationsmukoceler när trauma orsakar att de mindre spottkörtlarnas utsöndringskanaler skadas eller blockeras och bildar intraduktala stenar, och salivflödet från dessa kanaler störs.

Översikt över behandlingsalternativ utan laser

Behandlingsalternativen omfattar medicinering (gamma-linolensyra), kryokirurgi, intralesional kortikosteroidinjektion, mikromarsupialisering, konventionellt kirurgiskt avlägsnande av lesionen och laserablation. Kryokirurgi och intralesional kortikosteroidinjektion kan ofta leda till återfall och används därför inte ofta. Skalpell-, laser- och elektrokirurgiska tekniker har använts för excision av mucocele med varierande framgång. Mönster för läkning studerades i gnagarnas mjukvävnad, och såren epiteliserades snabbast när de behandlades med laser, mindre snabbt när de behandlades med skalpell och långsammast när de gjordes med kryokirurgi.

Typiska mindre slemhinnor i spottkörtlarna försvinner sällan av sig själva; kirurgisk resektion är därför nödvändig. I de flesta fall innebär behandlingen att cystan excideras helt och hållet för att avlägsna den drabbade körteln. Fullständig excision av mukocelen minimerar återfall och är den föredragna behandlingstekniken. En fullständig excision av mindre mukoceler och partiell resektion av de måttligt stora mukocelerna innefattar att helt och hållet avlägsna drabbade och angränsande körtlar och patologisk vävnad, följt av stängning av såret.

Mikro-marsupialisering, eller tekniken ”unroofing”, innebär en hög risk för återfall, särskilt när mukocelen är en extravasationsmukocel eller ranula. Skador på andra körtlar och kanaler med suturnålen måste också undvikas för att minimera återfall.

När man använder en skalpell görs ett elliptiskt snitt för att avlägsna hela lesionen, tillsammans med överliggande slemhinna och alla drabbade körtlar. Att använda skalpellen kräver stor precision och kontroll samt kunskap om lesionen och den omgivande anatomin. Klinikern måste vara särskilt försiktig för att undvika att skada andra körtlar och kanaler med suturnålen, vilket kan orsaka återfall.

För att excision med skalpell ska vara mest effektiv måste lesionen också ha en vägg av tjock bindväv. En mukocele med en tunn vägg kan brista, följt av att innehållet läcker ut och att mjukdelarna kollapsar. Det blir då svårare att identifiera vilka delar som ska skäras ut, vilket kan komplicera ingreppet. Lokalbedövning krävs i allmänhet, vilket kan vara svårt att administrera till barn med beteendeproblem.

Elektrokirurgi är ofta mer invasiv eftersom den kan generera överdriven värme, vilket i många fall ger ärr på vävnaden. Användning av elektrokirurgi kan vara kontraindicerad i närheten av ortodontiska apparater av metall.

Fig. 1: Spektra av absorptionskoefficient, 1 cm; termisk relaxationstid, msek; kortpulsablationströskelfluens, J/cm2; och kortpuls-koagulationsdjup, mm; vid histologiskt relevanta koncentrationer av vatten, hemoglobin (Hb), oxyhemoglobin (HbO2 ) i subepitelial oral mjuk vävnad. Logaritmiska skalor används.

Laserkirurgi av mjukvävnad: Våglängden spelar roll

Nyckeln till framgångsrika tillämpningar av lasrar för mjukvävnad, och deras fördelar jämfört med andra kirurgiska verktyg, är deras förmåga att exakt skära och effektivt koagulera mjukvävnaden samtidigt.

Det är dock inte alla lasrar som är effektiva på att både skära och koagulera. Vissa laservåglängder, t.ex. erbiumlaser, är bra på att skära men inte lika effektiva på att koagulera. Andra våglängder, t.ex. diodlaser, är effektiva koagulatorer men dåliga skalpeller.

Endast vissa lasrar, däribland CO2-laser, är effektiva när det gäller att både skära och koagulera mjukvävnad. Nyckeln till att förstå hur laserljuset skär och koagulerar är genom den våglängdsberoende karaktären hos laserljusets absorptionskoefficientspektrum av mjukvävnad, som presenteras i fig. 1 för de tre våglängdsgrupper av praktiska dentala lasrar (med mycket olika absorptionsspektrum) som finns på marknaden idag – cirka 1 000 nanometer (dioder och Nd:YAG-laser), cirka 3 000 nm (erbiumlaser) och cirka 10 000 nm (CO2-laser).

Laserpulsering

Laserpulsering är lika viktig som våglängden. Både laserpulsens varaktighet och avståndet mellan laserpulserna är viktiga parametrar med avseende på mjukvävnadens förmåga att avleda värmen från laserbestrålningen. Hastigheten med vilken den bestrålade vävnaden diffunderar bort värmen definieras av den termiska relaxationstiden, eller TRT, som är lika med cirka 1,5 millisekunder för 75 procent vattenrik mjuk vävnad som bestrålas med 10 600 nm CO2-laser. (Fig. 1)

De praktiska konsekvenserna av TRT-konceptet är enkla och ändå mycket kraftfulla när det gäller lämplig tillämpning av laserenergi. Den mest effektiva uppvärmningen av bestrålad vävnad sker när laserpulsens energi är hög och dess varaktighet är mycket kortare än TRT, och den mest effektiva kylningen av vävnad intill den ablerade zonen sker om varaktigheten mellan laserpulserna är mycket längre än TRT. En sådan laserpulsering kallas ”superpuls” och är ett måste för varje modern kirurgisk CO2-laser för mjukvävnadskirurgi som minimerar koagulationsdjupet.

Fototermisk laserablation

Den mest effektiva laserablation av mjukvävnad (liksom snitt och excision) är en process av fototermisk förångning av intra- och extracellulärt vatten som värms upp av laserljuset i den bestrålade mjukvävnaden. Vattenångor, som snabbt ångar ut ur den intensivt laseruppvärmda mjukvävnaden, bär med sig cellulär aska och andra biprodukter från denna snabba koknings- och förångningsprocess.

På grund av den svaga absorptionen (Fig. 1) och stark spridning av den mjuka vävnaden är de nära infraröda diod- och Nd:YAG-laservåglängderna cirka 1 000 nm mycket ineffektiva och rumsligt oprecisa fototermiska laserablationsverktyg.

Diod- och Nd:YAG-laservåglängder är mycket ineffektiva excisionsverktyg för avlägsnande av mucocele. I stället kan diods förkolnade och heta glasspetsar användas som termiska (dvs. icke-laser) anordningar för skärning av mjukvävnad, i likhet med elektrokauteri.

På grund av den starka absorptionen av mjukvävnad är erbium- och infraröda CO2-laservåglängder mycket effektiva och rumsligt exakta laserablationsverktyg, vilket gör att både erbium- och CO2-laservåglängder är mycket lämpliga excisionsverktyg för avlägsnande av mukoceler, som beskrivs nedan. Fluenströskeln för ablation av mjuka vävnader Eth vid 10 600 nm är ungefär tre joule per kvadratcentimeter (för korta pulsförhållanden som kallas ”superpuls”, som beskrivs ovan), vilket är 1 000 gånger lägre än vid NIR-våglängder för diod- och Nd:YAG-laser.

Som fig. 1 visar är våglängder kring 10 000 nm mer än 1 000 gånger överlägsna våglängder kring 1 000 nm för ablation av mjukvävnad och mer än 10 gånger överlägsna våglängder kring 3 000 nm när det gäller djupet av koagulering och hemostas av mjukvävnad.

Den 10 600 nm CO2-lasern är mycket energieffektiv när det gäller att ablatera mjukvävnaden fototermiskt med mycket låga ablationströskelintensiteter. En sådan hög energieffektivitet beror på den extremt lilla volymen av bestrålad vävnad på grund av det extremt korta absorptionsdjupet – cirka 15 mikrometer.

Fototermisk koagulering

Koagulering sker i intervallet 60-100 grader Celsius, vilket leder till en betydande minskning av blödning (och sipprande av lymfatiska vätskor) vid marginalerna till den ablerade vävnaden vid laserablation (och excision, eller snitt).

Med tanke på att blodet finns i och transporteras genom blodkärlen är blodkärlens diameter B, som uppskattas till mellan 21 och 40 μm, en mycket viktig rumslig parameter som påverkar fotokoagulationsprocessens effektivitet. Fototermisk koagulation åtföljs också av hemostas på grund av krympning av blod- och lymfkärlens väggar, tack vare kollagenskrympning vid ökade temperaturer.

Koagulationsdjupet H (för 60-100 C området under ablationsgränserna) visade sig vara proportionellt mot absorptionsdjupet – en invers av absorptionskoefficienten som presenteras i figur 1 – och presenteras också i figur 1 (för ”superpuls”-förhållanden). Koagulationsdjupet H i förhållande till blodkärlsdiametern B är ett viktigt mått på koagulationens och hemostasens effektivitet.

För H<<B (se erbiumlasers våglängder i fig. 1) är de optiska absorptions- och koagulationsdjupen betydligt mindre än blodkärlens diameter; koagulationen äger rum på en relativt liten rumslig skala och kan inte förhindra blödning från blodkärl som skärs av under vävnadsablation.

För H>>B (våglängder för diodlaser i fig. 1) är den optiska absorptionen (nära-IR-dämpning) och koagulationsdjupet betydligt större än diametern för blodkärl; koagulationen sker över stora volymer. Koagulationsdjupet kan ökas genom att förlänga laserpulsen.

För H≥B (CO2-laservåglängder i fig. 1) sträcker sig koagulationen precis tillräckligt djupt in i ett avbrutet blodkärl för att stoppa blödningen. Med andra ord beror CO2-laserns utmärkta koagulationseffektivitet på den nära överensstämmelsen mellan det fototermiska koagulationsdjupet på cirka 50 μm och de orala mjukvävnadernas blodkapillärdiametrar på 20-40 μm.

CO2-laser för kirurgi av orala mjukvävnader

Den nuvarande generationen av dentala CO2-laserteknologin har en kompakt enhet med litet fotavtryck, med flexibel strålleverans med ihåliga fibrer och en mängd olika raka och vinklade handstycken. Den flexibla vågledaren, med sina pennliknande handstycken, möjliggör bekväm åtkomlighet i munhålan. Handstyckena använder inte engångsartiklar; de är autoklaverbara och kan lätt anpassas för att växla mellan snitt med koagulering, ytlig ablation med koagulering eller koaguleringsmodaliteter.

Till skillnad från elektrokirurgi eller diodlaser orsakar CO2-lasern minimalt mekaniskt och termiskt trauma. CO2-laserns förmåga att ge utmärkt hemostas är värdefull för exakt och exakt avlägsnande av vävnad, vilket förbättrar synligheten av operationsfältet för klinikern.

Den termiska skadan på operationsstället och angränsande vävnader är minimal eftersom ”superpuls”-läget minimerar mängden värme som diffunderar från målzonen. Sammantaget är CO2-lasern snabbare, enklare, kräver ofta ingen suturering och minimerar komplikationer och återfall jämfört med avlägsnande av lesioner med konventionell skalpell.

CO2-laserkirurgi är en beröringsfri metod som minskar det mekaniska traumat. I jämförelse med en skalpell orsakar CO2-lasern enligt uppgift mindre smärta och obehag hos patienter efter ingrepp i mjukvävnad i munnen. Postoperativt rapporteras mindre svullnad och ödem eftersom CO2-lasern förseglar lymfkärlen på snittmarginalerna.

Infektionsrisken är mycket lägre med CO2-laser än med skalpell eftersom laserstrålen omedelbart kan döda bakterier i sin väg, vilket inte är möjligt med skalpell. Dessutom ger färre myofibroblaster vid CO2-laserkirurgi mindre sårkontraktion och därmed mindre ärrbildning än vid skalpellkirurgi.

Skalpellpatienter tar ofta smärtstillande medel efter behandlingen, medan patienter som behandlas med CO2-laser ofta inte gör det. I många fall behövs inga suturer efter CO2-laserbehandling och såret får läka sekundärt.

Många kliniker har observerat förbättrad sårläkning och ett bättre estetiskt resultat med CO2-laser, jämfört med skalpellkirurgi. De observerade uppkomsten av ett fibröst membran efter 72 timmar, som ersatte det ytliga nekrotiska lagret på operationsstället. Sårets epitelbeläggning började från periferin.

Beläggningen är tunnare och mer parakeratotisk, jämfört med epitel som uppträder efter skalpellskirurgi. Det estetiska resultatet av ingrepp med CO2-laser kan vara bättre än det från skalpellskirurgi av dessa skäl.

Fig. 2: Ovanifrån av en mucocele med blå lesion, två veckor före operation. Fig. 3: Vy av mucocele, 5 mm i diameter, omedelbart preop. Fig. 4: Tång används för att dra mucocelen uppåt. Excisionen är på väg att påbörjas.

Fallstudie

Initiala fynd: En smärtfri, upphöjd, väl avgränsad, halvgenomskinlig, avgränsad lesion med en diameter på 5 mm fanns på patientens underläpp (fig. 2 och 3). Den 5-åriga patienten var i övrigt frisk. Lesionen hade funnits i fyra månader; patientens föräldrar begärde att den skulle avlägsnas.

Diagnos och behandlingsplan: Läsionen diagnostiserades kliniskt som en extravasationsmukocele; ingen histopatologisk analys behövdes. Den föreslagna behandlingsplanen var kirurgisk excision med hjälp av en CO2-laser för mjuka vävnader på 10 600 nm.

Fig. 5: Huvuddelen av lesionen excideras med CO2-laserstrålen. Fig. 6: En saltvattendränkt bomullspinne används vid behov som backstop.
Fig. 7: Resten av lesionen excideras; tång används för att skapa spänning. Fig. 8: Excisionen är klar. Lasern defokuseras genom att öka avståndet mellan munstycke och vävnad för att koagulera operationsområdet.

Kirurgisk laserutrustning och inställningar: En flexibel SuperPulse LightScalpel LS-1005 CO2-laser med ihålig vågledare med ett rakt tipplöst handstycke (fig. 4-8) och 0,25 mm fokalfläcksstorlek användes för att avlägsna lesionen. Lasern var inställd på 3 W ”superpuls” vid inställningen F1-4 (20 hertz upprepad pulsering med 40 procent arbetscykel). Handstycket användes med ett 1-3 mm avstånd mellan munstycke och vävnad för att säkerställa 0,25 mm fokalpunktsstorlek på målmucosan.

CO2-laserkirurgi: Läsionen exciderades med CO2-laser. Lokalbedövning (18 milligram Septokain och en 30-gauge nål) användes runt om i periferin av lesionen. Till att börja med drogs mukocelen uppåt med en tång för att skapa spänning (fig. 4). Lasern användes sedan för att avlägsna lesionen i två sektioner. Handstycket hölls vinkelrätt mot målvävnaden för att underlätta skärningen. Den första sektionen av lesionen var större (bild 4-6). Den andra var dold under den övre sektionen (fig. 8). Vätska släpptes ut och det skedde en omedelbar hemostas med minimal blödning. Det postoperativa området behandlades med en defokuserad stråle (fig. 9) för förbättrad ytlig hemostas och koagulering. Ingreppet tog mindre än en minut att genomföra.

Fig. 9: Omedelbar postoperativ vy av operationsområdet. Hemostasen är så effektiv att ingen suturering behövs. Det kirurgiska såret lämnas för att läka genom sekundär intention. Bild 10: Sex veckor efter operationen, inget återfall.

Postoperativ vård: E-vitamin applicerades på området efter laserbehandlingen. Suturer användes inte och såret fick läka genom sekundär intention. Läkningen fortskred utan några komplikationer. Det postoperativa fotot efter sex veckor presenteras i bild 10. Återfall rapporterades inte.

Sammanfattning

Kirurgisk excision av mucoceles med 10 600 nm CO2-laser är överlägsen de flesta alternativa behandlingsalternativ. Den kliniska effektiviteten bygger till stor del på CO2-laserns utmärkta koagulationsegenskaper på grund av den nära överensstämmelsen mellan koagulationsdjupet och gingivala blodkapillärdiametrar. CO2-lasern minimerar också skador på omgivande vävnader, minskar postoperativ svullnad och ödem och sänker riskerna för komplikationer, vilket gör den till en utmärkt kirurgisk lösning för avlägsnande av mukocele.

Acknowledgments

Författarna uppskattar verkligen stödet och bidraget från Anna ”Anya” Glazkova, PhD, och Olga Vitruk, BSc, på LightScalpel i förberedelserna av detta material för publicering. Dr Levine vill tacka Dr Joseph Creech, biträdande professor och chef för pedodontisk tandvård vid ASDOH, för att han tillhandahöll bilderna som används i artikeln.

1. Olivi G, Margolis FS, Genovese MD. Pediatric Laser Dentistry: A User’s Guide. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc. 2011:134-142.
2. Yagüe-García J, España-Tost AJ, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Treatment of oral mucocele-scalpel versus CO2laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 Sep 1;14(9):e469-74.
3. Harrison JD. Salivary mucoceles. Oral Surg Oral Med Oral Patol. 1975;39:268-78.
4. Eversole LR, Sabes WR. Mindre förändringar i spottkörtelns kanaler på grund av obstruktion. Arch Otolaryngol. 1971;94:19-24.
5. Namour S. Atlas of Current Oral Laser Surgery. Boca Raton, FL: Universal Publishers. 2011;60-65.
6. Baurmash HD. Mucoceles och ranulas. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:369-78.
7. Bermejo A, Aguirre JM, López P, Saez MR. Ytlig mucocele: rapport om fyra fall. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1999;88:469-72.
8. Jinbu Y, Kusama M, Itoh H, Matsumoto K, Wang J, Noguchi T. Mucocele of the glands of Blandin-Nuhn: clinical and histopathologic analysis of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:467-70.
9. Delbem AC, Cunha RF, Vieira AE, Ribeiro LL. Behandling av slemretentionsfenomen hos barn med mikro marsupialiseringstekniken: fallrapporter. Pediatr Dent. 2000;22:155-8.
10. Coluzzi DJ, Convissar RA. Parodontal laserterapi. Atlas of Laser Applications in Dentistry. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co; 2007: 185-186.
11. Basu MK, Frame JW, Rhys Evans PH. Sårläkning efter partiell glossektomi med CO2-laser, diatermi och skalpell: en histologisk studie på råttor. J Laryngol Otol. 1988;102:322-7.
12. Frame JW. Borttagning av oral mjukdelspatologi med CO2-laser. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43:850-5.
13. Pogrel MA, Yen CK, Hansen LS. En jämförelse mellan koldioxidlaser, kryokirurgi med flytande kväve och skalpelsår i läkning. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:269- 73.
14. Bornstein MM, Winzap-Kalin C, Cochran DL, Buser D. The CO2 laser for excisional biopsies of oral lesions: a case series study. Int J Periodont Restorative Dent 2005;25:221- 229.
15. Cataldo E, Mosadomi A. Mucoceles of the oral mucous membranes. Arch Otolaryngol. 1970;91:360-5.
16. Wilder-Smith P, Arrastia AM, Liaw LH, Berns M. Incision properties and thermal effects of three CO2 lasers in soft tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(6):685-691.
17. Dario Re Cecconi: Mucoceles of the oral cavity: En stor fallserie (1994-2008) och en litteraturöversikt. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010;15(4):e551-6.
18. Poker ID, Hopper C. Salivary extravasation cyst of the tongue. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28:176-7.
19. Burket LS, Greenberg MS, Glick M, Ship J. Burket’s Oral Medicine. Hamilton, ON: BC Decker Inc. 2008;11:202- 203.
20. Reddy KMP, Hunasigi P, Varma AC, Kumar NHP, Kumar V. Mucocele on the lower lip treated by scalpel excision method- A Case Report. JOADMS 2015;1(3):62-66.
21. Mc Donald, Avery &Dean: Dentistry for the child and adolescent, Eight edition, Mosby, 2004.
22. Convissar RA, Diamond LB, Fazekas CD. Laserbehandling av ortodontiskt inducerad gingivahyperplasi. Gen Dent. 1996;44(1):47-51.
23. Vitruk P. Oral Soft Tissue Laser Ablative & Coagulative Efficiencies Spectra. Implant Practice US, Nov. 2014.
24. Vogel A, Venugopalan V. Mechanisms of pulsed laser ablation of biological tissues. Chem Rev. 2003;103(2):577-644.
25. Yoshida S, Noguchi K, Imura K, Miwa Y, Sunohara M, Sato I. En morfologisk studie av de blodkärl som är förknippade med parodontalt sondningsdjup i mänsklig gingivavävnad. Okajimas Folia Anat Jpn. 2011;88(3):103-9.
26. Kotlow LA. Laser inom barntandvård. Dent Clin North Am. 2004;48(4):889-922.
27. Mason C, Hopper C. The use of CO2 laser in the treatment of gingival fibromatosis: a case report. Int J Paediatr Dent. 1994;4(2):105-109.
28. Strauss RA, Fallon SD. Laser i modern mun-, käk- och ansiktskirurgi. Dent Clin North Am. 2004;48(4):861-888.
29. Deppe H, Horch HH. Aktuell status för lasertillämpningar inom oral och kranio-maxillofacial kirurgi. Med Laser Appl. 2007;22(1):39-42.
30. Lambrecht JT, Stübinger S, Hodel Y. Behandling av intraorala hemangiom med CO2-laser. J Oral Laser Appl. 2004;4:89-96.
31. Zaffe D, Vitale MC, Martignone A, et al. Morfologisk histokemisk och immunocytokemisk studie av CO2- och Er:YAG-laserens effekt på oral mjuk vävnad. Photomed Laser Surg. 2004;22(3):185-189.